Vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc

Bài viết được tư vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Bích Nhĩ - Bác sĩ Chuyên khoa Mắt - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc do bị thương là bước cấp cứu ban đầu rất quan trọng nhằm giúp đóng kín miệng vết thương, hạn chế nguy cơ bị nhiễm trùng ở bệnh nhân. Việc xử trí tốt vết thương rách giác mạch củng mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các bước xử trí tiếp theo đồng thời có thể hạn chế được các biến chứng xảy ra cho mắt khi thực hiện vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc.

Củng mạc là lớp ngoài để bảo vệ của mắt. Củng mạc chính là phần màu trắng của mắt. Củng mạc chiếm 4/5 sau nhãn cầu, được cấu tạo từ nhiều lớp băng xơ dày đan chéo nhau rất vững chắc.

Giác mạc chính là phần lòng đen. Giác mạc là một màng trong suốt có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu. Giác mạc cấu tạo gồm có 5 lớp có chức năng bảo vệ nhãn cầu, kiểm soát và hội tụ ánh sáng đi vào mắt.

Triệu chứng rách giác mạc củng mạc:

Bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng:

• Đau nhức mắt
• Nhìn mờ

Khi khám thấy:

• Xuất hiện vết thương ở giác mạc, củng mạc
• Phù nề, xuất huyết mi, kết mạc

Thực hiện các xét nghiệm, chỉ định siêu âm mắt phát hiện tổn thương dịch võng mạc: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

Bác sỹ sẽ chỉ định vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc khi bệnh nhân bị chấn thương gây rách giác mạc, củng mạc hoặc giác củng mạc, hai mép vết thương bị hở, không kín.

Chỉ định này không chống chỉ định với bệnh nhân nào tuy nhiên với một số trường hợp: Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp:

• Mắt bệnh nhân bị mất chức năng hoàn toàn, vỡ nhãn cầu trầm trọng, khâu bảo tồn rất khó khăn, nguy cơ nhiễm trùng, nhãn viêm giao cảm cao.
• Tình trạng sức khỏe toàn thân không cho phép phẫu thuật

Bác sỹ sẽ xem xét, đánh giá tổng quát trước.

Bệnh nhân cần thực hiện các xét nghiệm ban đầu để đánh giá sức khỏe trước khi thực hiện vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc

Xét nghiệm lâm sàng:

Bệnh nhân cần thực hiện các xét nghiệm ban đầu để đánh giá sức khỏe trước khi thực hiện vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc

• Khám toàn thân: Tim, phổi, huyết áp, tai mũi họng.
• Xét nghiệm: Công thức máu, đường máu, máu chảy, máu đông, nhóm máu.
• Có điều kiện: Chụp X-Quang tim phổi, siêu âm tim, điện tim đồ.
• Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Người thực hiện: Bao gồm bác sỹ chuyên khoa mắt, kỹ thuật viên, điều dưỡng viên hỗ trợ.

Phương tiện thực hiện quá trình vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc

• Máy hiển vi phẫu thuật.
• Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
• Chỉ liền kim nilon 10-0 đối với vết thương giác mạc, nilon 9-0 và vicryl 7/0 đối với vết thương củng mạc.

Thực hiện phương pháp vô cảm, gây mê tại chỗ:

Đối với trường hợp bệnh nhân là trẻ em và những người khả năng phối hợp kém có thể cho chỉ định gây mê toàn thân để quá trình khâu giác mạc, củng mạc diễn ra thuận lợi hơn. Ngoài ra với các trường hợp bệnh nhân bị vỡ nhãn cầu nặng bác sỹ cũng cho chỉ định gây mê toàn thân để tránh phòi kẹt thêm các tổ chức nội nhãn.

Tiến hành vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc:

• Cố định 2 mi bằng đặt chỉ 2 bờ mi hoặc dùng vành mi tự động để bộc lộ nhãn cầu.
• Làm sạch mép vết thương: gắp bỏ sạch các chất xuất tiết, dị vật bẩn bám mép vết thương.
• Tách dính mống mắt: dùng spatul tách dính giữa mống mắt và bờ vết thương, đặc biệt là bờ sau.
• Vết thương củng mạc cần phẫu tích kết mạc, tenon che phủ vết thương:
• Bóc tách kết mạc (cả tenon và tổ chức thượng củng mạc) từ trước ra sau, vừa bóc tách vừa bộc lộ vết thương.
• Bóc tách kết mạc tới đâu, khâu vết thương tới đó để hạn chế phòi kẹt thêm tổ chức nội nhãn.
• Xử trí các tổ chức phòi kẹt: cắt lọc hết sức hạn chế

Mống mắt: Trường hợp bệnh nhân phát hiện sớm, mống mắt sạch chưa bị hoại tử, có thể đẩy lại mống mắt vào trong tiền phòng. Trường hợp bệnh nhân để lâu, đến muộn mống mắt đã bị hoại tử, thì sẽ cần phải cắt bỏ.

• Thể mi: cần hết sức bảo tồn. Chỉ cắt bỏ thể mi hết sức tiết kiệm khi thể mi bị hoại tử, hóa mủ.
• Thủy tinh thể đục vỡ: lấy phần thủy tinh thể kẹt dính vào mép rách giác mạc. Phần thủy tinh thể còn lại sẽ được xử trí thì 2.
• Dịch kính: cắt bỏ phần dịch kính phòi kẹt ra ngoài mép rách giác mạc. Hạn chế tối đa làm thoát thêm dịch kính.
• Võng mạc kẹt nên được bảo tồn tối đa và đẩy qua mép vết thương vào trong nội nhãn.

Khâu giác mạc:

• Vết rách giác mạc vùng rìa khâu bằng chỉ nilon 9-10, vết rách giác mạc trung tâm khâu bằng chỉ nilon 10-0.
• Khâu mũi rời hoặc khâu vắt.
• Các mũi khâu đi qua 3/4 chiều dày giác mạc, càng sâu càng tốt. Khoảng cách giữa 2 bờ mép rách đều nhau (trừ trường hợp vết rách đi chéo).
• Thứ tự của các mũi khâu:
• Vết thương đi qua rìa, mũi khâu đầu tiên sẽ được đặt tại vị trí rìa củng giác mạc. Các mũi tiếp theo sẽ lần lượt theo thứ tự là giác mạc rồi củng mạc
• Vết thương góc cạnh, mũi chỉ đầu tiên phải được đặt tại vị trí gập góc. Các mũi tiếp theo sẽ đi theo thứ tự từ đỉnh góc ra ngoài.
• Vết thương đi qua trung tâm, cố gắng không đặt các mũi chỉ đi qua trục thị giác.
• Khi mép vết thương phù ít, khâu cách 2 bên mép khoảng 1mm. Khi vết thương phù nhiều, các mũi khâu cách mép xa hơn.
• Tái tạo tiền phòng bằng hơi hoặc dung dịch ringer lactat. Sau khi được tái tạo, toàn bộ tiền phòng là bóng khí hoặc dung dịch ringer lactat, không bị kẹt dính giữa mống mắt, chất thủy tinh thể đục vỡ hoặc dịch kính với giác mạc rách

Khâu củng mạc:

• Khâu củng mạc mũi rời bằng chỉ 7-0 vicryl, mũi khâu xuyên 80% chiều dày củng mạc.
• Nếu vết thương nằm dưới cơ trực, có thể dùng móc lác hoặc 1 mũi chỉ cố định nâng nhẹ cơ trực lên để khâu (có thể phải cắt cơ trực trong 1 số trường hợp cần thiết và khâu lại sau khi đã khâu kín vết thương củng mạc).
• Khi vết thương củng mạc đi ra sau xích đạo, khâu đóng củng mạc xa tới mức có thể. Nỗ lực khâu kín vết rách củng mạc mở quá sâu ra phía sau có thể làm tăng nguy cơ phòi tổ chức nội nhãn và xuất huyết tống khứ.
• Chú ý không để kẹt, dính mống mắt, chất thủy tinh thể đục vỡ, dịch kính, hắc võng mạc vào mép phẫu thuật.
• Khâu phủ kết mạc bằng chỉ vicryl 7-0 hoặc 8-0.
• Kết thúc phẫu thuật tiêm kháng sinh dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu.
• Tra mỡ kháng sinh, mỡ atropin và băng mắt.

Kết thúc kỹ thuật vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc, bệnh nhân được đưa về phòng nghỉ ngơi để điều dưỡng theo dõi các dấu hiệu:

• Mép vết thương sau khi khâu lại có bị phù nề không? Vết thương có kín không? Xem có bị kẹt hay dính các tổ chức nội nhãn vào mép khâu giác mạc không?
• Tiền phòng: sâu, nông hay xẹp tiền phòng? Tiền phòng xẹp có thể do hở mép phẫu thuật hoặc do thủy tinh thể đục căng phồng hay lệch thủy tinh thể ra trước.
• Xử lý kịp thời nếu có xuất hiện của xuất huyết nội nhãn, viêm màng bồ đào hay nhiễm trùng .

Vi phẫu khâu lại mép mổ giác mạc khi bị rách giác mạc, củng mạc là một kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi sự cẩn trọng, tay nghề cao của bác sỹ. Vì vậy khi thấy các dấu hiệu bất thường ở mắt như các dấu hiệu kể trên cần tới các bệnh viện uy tín để được khám và điều trị kịp thời, tránh để lâu gây nguy hiểm tới mắt.