Tiêm vắc xin COVID-19 cho người có tiền sử dị ứng: Làm thế nào để an toàn?

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Văn Đĩnh - Trưởng đơn nguyên Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng/ Giảng viên Y - Bệnh viện Vinmec Times City/ Đại học Vinuni.

Mặc dù tỉ lệ dị ứng vắc xin do vắc xin rất thấp, nhưng nhiều người lo lắng không biết liệu mình có bị dị ứng với vắc xin không và làm thế nào để nhận biết... Đây là băn khoăn của nhiều người, nhất là những người có cơ địa dị ứng.

Với vắc xin nói chung, phản ứng dị ứng có thể gặp, tuy nhiên với tỉ lệ thấp, đặc biệt là phản ứng phản vệ. Tỉ lệ vào khoảng vài trường hợp trên 1.000.000 mũi tiêm đối với hầu hết các loại vắc xin. Tuy nhiên, với đại dịch covid-19 và việc triển khai tiêm chủng lớn nhất trong lịch sử loài người đã làm gia tăng những biến cố liên quan đến vắc xin trong đó có sốc phản vệ. Tại Việt Nam, vắc xin Covid đã bắt đầu được đưa vào tiêm chủng từ đầu tháng 3/2020. Bên cạnh đó, cũng đã ghi nhận một số trường hợp phản ứng bất lợi sau tiêm bao gồm cả các phản ứng dị ứng từ mức độ nhẹ đến nghiêm trọng như phản vệ cũng như các phản ứng không dị ứng.

Tỷ lệ phản vệ với vắc xin AstraZeneca tại Anh ước tính khoảng 0,0018%, thấp hơn so với các vắc xin mRNA khác như Pfizer (0,027%) hay Morderna (0,023%).

Dị ứng vắc xin có thể là hậu quả của các phản ứng với bản chất của vắc xin, các chất tá dược hoặc chất ổn định trong vắc xin.

Gelatine là một loại protein động vật có nguồn gốc từ lợn và bò. Gelatine được sử dụng làm chất ổn định trong các loại vắc xin sống giảm độc lực. Chúng có thể thấy ở rất nhiều các loại vắc xin như vắc xin rubella, viêm não Nhật Bản, DTaP và thủy đậu. Lượng gelatine thay đổi khác nhau giữa các loại vắc xin <30 μg đến >15 500 μg/ liều. Mặc dù, phản ứng dị ứng qua trung gian IgE với các vắc xin có chứa gelatine là rất hiếm nhưng y văn ghi nhận một số trường hợp phản ứng xảy ra sau tiêm vắc xin rubella, thủy đậu và viêm não Nhật Bản. Tỷ lệ sốc phản vệ với vắc xin phòng sởi là 0,18/100000 liều.

Dị ứng trứng là vấn đề chính được quan tâm khi đề cập đến dị ứng vắc xin. Ở các nước phương Tây, dị ứng trứng thường ảnh hưởng đến 1,6 cho đến 2,4% số trẻ em. Do trong quá trình nuôi cấy sản xuất các loại vắc xin như: sởi, quai bị, rebella, cúm, sốt vàng, herpes simplex 1 và 2 và vắc xin dại có thể có chứa một lượng nhỏ protein của trứng từ môi trường nuôi cấy.

Nhiều loại vắc xin có chứa dấu vết của kháng sinh như aminoglycosides, polymyxin, chlortetracycline và thuốc kháng nấm amphothericin B để chống nhiễm khuẩn, nấm trong quá trình sản xuất vắc xin. Ngày nay, có rất ít các báo cáo về tình trạng dị ứng vắc xin liên quan đến kháng sinh.

Đối với vắc xin Covid-19 thành phần tá dược được cho là nguyên nhân gây ra phản vệ. Polyethylene glycol 2000 (PEG-2000) – thành phần trong các vắc xin mRNA-based vắc xin (Pfizer BioNTech và Moderna) có tác dụng làm tăng sinh khả dụng của vắc xin (do giảm phân hủy và tăng khả năng tan trong nước) được ghi nhận nhiều khả năng là nguy cơ gây ra các phản ứng dị ứng sau tiêm. Polysorbate 80 (có chứa trong vắc xin của Astra Zeneca – được sử dụng tại Việt Nam hiện nay) là dẫn xuất của PEG, tuy nhiên có trọng lượng phân tử nhỏ hơn nên ít khả năng gây dị ứng hơn. Vì vậy, Astra Zeneca vắc xin được khuyến cáo sử dụng thay thế trong trường hợp dị ứng với các mRNA-based vắc xin (Pfizer BioNTech và Moderna).

Phản ứng phản vệ xảy ra nhanh và có liên quan đến những bệnh nhân có tiền sử dị ứng. Theo thống kê trong số 21 bệnh nhân phản vệ với vắc xin PrizeNtech có đến 86% có tiền sử dị ứng. 71% số bệnh nhân xuất hiện phản vệ sau 15 phút tiêm vắc xin. Do vậy, nhiều bệnh nhân có cơ địa dị ứng lo lắng khi tiêm vắc xin covid-19. Tuy nhiên, nguy cơ thực sự ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng là như thế nào?

Một câu hỏi đặt ra là bệnh nhân có tiền sử dị ứng có làm gia tăng nguy cơ gây dị ứng với vắc xin covid-19 hay không? Trong bảng 1 trình bày cụ thể về những nhóm đối tượng và hướng dẫn tiêm cho từng nhóm đối tượng.

Nếu bạn có tiền sử dị ứng:

• Tiền sử có phản ứng dị ứng với thức ăn, nọc côn trùng hoặc với các thuốc đã được xác định (không phải tá dược trong thuốc)
• Dị ứng với các dị nguyên hô hấp như bọ nhà, phấn hoa
• Tiền sử gia đình có bệnh lý dị ứng
• Phản ứng tại chỗ (không phải phản ứng toàn thân) với vắc xin trước đó
• Quá mẫn với các thuốc giảm đau chống viêm NSAID như aspirin, ibuprofen
• Sử dụng liệu pháp miễn dịch với dị nguyên
• Những bệnh nhân hen phế quản ổn định

Đều có chỉ định tiêm vắc xin covid-19 thường quy và nên tiêm ở nơi có đủ khả năng cấp cứu phản vệ, lưu viện khoảng 15-30 phút để theo dõi theo khuyến cáo.

Nếu bạn có một trong các yếu tố:

1. Tiền sử dị ứng xảy ra trong vòng 4h với nhiều loại thuốc hoặc nhóm thuốc;
2. Dị ứng với vắc xin covid-19 tiêm mũi 1 hiện nay có chỉ định tiêm mũi 2;
3. Phản ứng với vắc xin hoặc các thành phần của vắc xin khác, trong đó có PEG-2000 hoặc Polysorbate 80;
4. Phản vệ độ 2 với bất kì nguyên nhân nào theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam để hạn chế nguy cơ.

Khi bạn thuộc các yếu tố trên thì bạn có thể trì hoãn tiêm vắc xin covid-19 và cần khám bác sĩ chuyên khoa dị ứng để có tư vấn, chỉ định phù hợp và an toàn.

Một lưu ý quan trọng là phản ứng dị ứng nặng, thậm chí sốc phản vệ cũng xảy ra ở những bệnh nhân không có tiền sử dị ứng. Do vậy, tiêm vắc xin cần được thực hiện tại nơi có khả năng cấp cứu phản vệ. Bệnh nhân cần được lưu lại tại cơ sở y tế để theo dõi ít nhất 15-30 phút để dự phòng các phản ứng tức thì nặng có thể xảy ra.

Như đã phân tích, nhóm bệnh nhân màu vàng và màu đỏ là những nhóm bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với vắc xin covid -19 cao hơn. Những người này cần được thăm khám và đánh giá kĩ bởi các bác sĩ chuyên khoa Dị ứng-MDLS. Tuy nhiên, nhóm đối tượng này chiếm tỉ lệ không cao trong số những người tiêm vắc xin covid-19.

Test da với vắc xin và các thành phần của vắc xin có thể có lợi ích cho nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, chưa có phương pháp chuẩn hay các chế phẩm thương mại cho test này. Theo thông tư 51 về phản vệ của Bộ Y tế, test da được chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc các thành phần liên quan với thuốc để chẩn đoán và lựa chọn thuốc thay thế an toàn. Áp dụng cho trường hợp tiêm vắc xin covid-19 những bệnh nhân sau đây theo thứ tự ưu tiên giảm dần có thể cân nhắc được thử test với các thành phần của vắc xin và vắc xin:

• Bệnh nhân đã có phản ứng với vắc xin covid mũi 1 với các biểu hiện cấp tính trong vòng 4h sau tiêm, có chỉ định tiêm mũi 2.
• Bệnh nhân có nghi ngờ dị ứng với tá dược có trong vắc xin: tiền sử dị ứng với các vắc xin khác nhau cùng có chứa thành phần của PGE-2000 hoặc polysobate 80
• Bệnh nhân có tiền sử với nhiều loại thuốc hoặc nhóm thuốc mà có chứa thành phần của PGE-2000 hoặc polysobate 80

Tỉ lệ test da dương tính với các thành phần của vắc xin cũng rất hiếm. Hơn nữa, một công bố của nhóm tác giả Mayoclinic ngày 25/3/2021 có ghi nhận 8 bệnh nhân mặc dù dị ứng với liều đầu tiêm vắc xin Pfizer BioNTech lại cho kết quả test âm tính với PEG hoặc polysobate 80. Nhiều tác giả cũng cho rằng chưa có khẳng định rõ ràng liên quan đến thành phần nào trong vắc xin covid gây dị ứng. Như vậy khi test cho những trường hợp này, chúng ta phải test cả các tá dược trong vắc xin và bản thân vắc xin chúng ta cần tiêm hoặc cần lựa chọn thay thế để tiêm.

Tuy nhiên, cần lưu ý đến những vấn đề còn tồn tại của test da với vắc xin và các thành phần của vắc xin:

• Chưa được chuẩn hóa
• Giá trị dự báo của test cũng chưa được xác định rõ ràng vì tỉ lệ gặp dị ứng rất thấp

Test da là biện pháp an toàn để xác định nguyên nhân gây dị ứng. Tuy nhiên, vẫn có ghi nhận các phản ứng toàn thân do test da, đặc biệt phản vệ được ghi nhận với tỉ lệ khoảng 0.022% (Hocaoglu và cộng sự năm 2015).

Với test vắc xin covid-19 và các thành phần có chứa PEG, polysobate 80 cũng ghi nhận có phản ứng toàn thân. Với PEG, việc phản ứng dường như có liên quan đến nồng độ và trọng lượng phân tử. PEG có trọng lượng phân tử dao động từ 200 đến 35000 g/mol. Trọng lượng phân tử càng lớn, nồng độ dung dịch test càng cao nguy cơ càng lớn (Nilsson và cộng sự 2021). Như vậy, để đảm bảo an toàn, chúng ta cần test lẩy da trước, nếu âm tính thì mới làm test nội bì và cần lưu ý về nồng độ, trọng lượng phân tử của PEG khi thực hiện test da để hạn chế nguy cơ có phản ứng toàn thân.

Tài liệu tham khảo

1. COVID-19 vaccin-associated anaphylaxis: A statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee - ScienceDirect. Accessed March 17, 2021. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1939455121000119
2. COVID-19-vaccinTesting-AdministrationGuidance-JAN5.pdf. Accessed March 17, 2021. https://csaci.ca/wp-content/uploads/2021/01/COVID-19-vắc xinTesting-AdministrationGuidance-JAN5.pdf
3. Severe allergic reactions after COVID-19 vắc xination with the Pfizer/BioNTech vắc xin in Great Britain and USA | SpringerLink. Accessed March 17, 2021. https://link.springer.com/article/10.1007/s40629-020-00160-4
4. Kounis, N.G.; Koniari, I.;de Gregorio, C.; Velissaris, D.; Petalas,K.; Brinia, A.; Assimakopoulos, S.F.;Gogos, C.; Kouni, S.N.; Kounis, G.N.;et al. Allergic Reactions to CurrentAvailable COVID-19 vắc xinations:Pathophysiology, Causality, andTherapeutic Considerations. vắc xins2021, 9, 221. https://doi.org/10.3390/vắc xins9030221
5. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention MMWR / January 15, 2021 / Vol. 70 / No. 2
6. Analysis of Thrombotic Adverse Reactions of COVID-19 AstraZeneca vắc xin Reported to EudraVigilance DatabaseMansour Tobaiqy, Hajer Elkout, Katie MacLurevắc xins (Basel) 2021 Apr; 9(4): 393.
7. Untangling the Intricacies of Infection, Thrombosis, vắc xination, and Antiphospholipid Antibodies for COVID-19, SN Compr Clin Med. 2021 Jun 22 : 1–16
8. Acute Allergic Reactions to mRNA COVID-19 vắc xins, JAMA 2021
9. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-vắc xin-adverse-reactions/coronavirus-vắc xin-summary-of-yellow-card-reporting
10. https://www.astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/downloads/productinformation/az-covid-19-vắc xin-product-monograph-en.pdf
11. https://globalnews.ca/news/7992026/covid-astrazeneca-capillary-leak/
12. https://www.ema.europa.eu/en/news/vaxzevria-ema-advises-against-use-people-history-capillary-leak-syndrome
13. mRNA vắc xins to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current Evidence and Suggested Approach, J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Apr;9(4):1423-1437.
14. Babayigit Hocaoglu A, Cipe F, Aydogmus C. Are skin prick tests really safe? A case of anaphylaxis caused by skin prick testing with inhalant allergens. Allergol Immunopathol (Madr). 2015 Mar-Apr;43(2):215-6. doi: 10.1016/j.aller.2013.09.011. Epub 2014 Jan 30. PMID: 24485940.
15. Nilsson, L., Csuth, Á., Storsaeter, J., Garvey, L. H., & Jenmalm, M. C. (2021). vắc xin allergy: evidence to consider for COVID-19 vắc xins. Current opinion in allergy and clinical immunology, 21(4), 401–409. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000762.