Quản lý điều trị lao tiềm ẩn cần theo dõi

Theo tổ chức Y tế thế giới “(WHO) một phần ba dân số thế giới được ước tính bị lây nhiễm vi khuẩn lao M. tuberculosis hay còn gọi là lao tiềm ẩn. Đây là một trong 10 bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu hiện nay. Những người mắc lao tiềm ẩn phần lớn không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh lao và cũng không có khả năng lây nhiễm bệnh cho người khác. Tuy nhiên, đây là đối tượng có nguy cơ hàng đầu phát triển thành bệnh lao hoạt động trong tương lai nếu như không được phát hiện và điều trị dự phòng. Khi đó những bệnh nhân lao do thể lao tiềm ẩn tiến triển sẽ trở thành nguồn lây truyền bệnh trong cộng đồng.

Bệnh lao hay lao hoạt động là tình trạng người bệnh bị nhiễm vi khuẩn lao ở một hoặc nhiều bộ phận trong cơ thể, gây ra các triệu chứng nguy hiểm và có khả năng lây truyền cho người khác. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận nhưng phổ biến nhất là lao phổi, chiếm đến 80 – 85% các trường hợp bệnh lao. Đây là nguồn lây truyền bệnh lao chính trong cộng đồng. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lao phổi là ho khạc đờm kéo dài, ho ra máu, sốt, mệt mỏi, sụt cân, đau ngực, khó thở ... Ở người mắc bệnh lao có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao qua các xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy, kỹ thuật sinh học phân tử như Gen- Xpert- MTB/RIF hoặc bằng chứng mô bệnh học nhiễm lao.

Trong khi đó, nhiễm lao hay lao tiềm ẩn là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích của kháng nguyên vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis - MTB) mà không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động. Người nhiễm lao có sự tồn tại vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng do sự khống chế của hệ thống miễn dịch nên chúng không hoạt động, không sinh trưởng và không biểu hiện triệu chứng. Vì chỉ là phản ứng miễn dịch nên người bị nhiễm lao sẽ không gây lây truyền bệnh cho người khác Tuy nhiên, điều nguy hiểm là khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm, vi khuẩn lao có thể tái hoạt động và biểu hiện thành bệnh lao sau này và trở thành nguồn lây truyền bệnh. Theo ước tính, có đến 5-10% bệnh nhân lao tiềm sẽ tiến triển thành bệnh lao ẩn trong vòng 5 năm đầu tiên.

Phân biệt lao tiềm ẩn và bệnh lao hoạt động

Hiện nay chưa có xét nghiệm nào là tiêu chuẩn vàng để xác định trực tiếp lao tiềm ẩn. Chẩn đoán được đưa ra qua bằng chứng gián tiếp của phản ứng kháng nguyên – kháng thể hoặc kết quả định lượng các chất do quá trình phản ứng miễn dịch của cơ thể giải phóng ra do sự kích thích của vi khuẩn lao.

Chẩn đoán lao tiềm ẩn được đưa ra khi đảm bảo 2 yếu tố:

• Xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA dương tính. Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng 2 loại xét nghiệm IGRA là: T-SPOT® TB test và QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus).
• Loại trừ được lao hoạt động thông qua khám lâm sàng, hình ảnh XQ phổi hoặc xét nghiệm bệnh phẩm ở các các cơ quan nghi lao không tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn lao.

Lựa chọn xét nghiệm để sàng lọc lao tiềm ẩn:

Hiện nay, cả hai xét nghiệm là phản ứng lao tố (xét nghiệm Mantoux) và xét nghiệm IGRA đều có thể được áp dụng cho mọi trường hợp để chẩn đoán nghi lao tiềm ẩn. Tuy nhiên, thông thường sẽ có sự ưu tiên hơn trong những trường hợp cụ thể :

• Xét nghiệm IGRA: ưu tiên cho những người đã chích vacxin lao BCG
• Xét nghiệm Mantoux: ưu tiên cho các trường hợp trẻ em dưới 5 tuổi

Việc làm xét nghiệm đồng thời cả Mantoux và IGRA không được khuyến cáo một cách thường quy. Tuy nhiên, trong một số trường hợp việc này có thể có ích :

• Đối tượng có nguy cơ cao mắc lao nhưng xét nghiệm lần đầu âm tính hoặc không phiên giải được kết quả,
• Xét nghiệm lần đầu dương tính nhưng nghi do phản ứng vacxin BCG hoặc dương tính giả

Những người có nguy cơ cao nhiễm lao gồm 2 nhóm chính là:

• Những người thường xuyên tiếp xúc và tiếp xúc gần với các bệnh nhân lao phổi.
• Những người có tình trạng lâm sàng hoặc các yếu tố nguy cơ tiến triển từ lao tiềm ẩn thành bệnh lao.

Như vậy, các nhóm đối tượng cụ thể cần được sàng lọc để phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn gồm:

Nhóm những người tiếp xúc gần hoặc tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân lao phổi:

• Người lớn hoặc trẻ em tiếp xúc hộ gia đình với với bệnh nhân lao phổi.
• Nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở y tế khám bệnh hoặc điều trị bệnh nhân lao.
• Cán bộ quản giáo, nhân viên làm việc tại các cơ sở có người có nguy cơ bệnh lao cao như trại vô gia cư, trại giáo dưỡng, nhà dưỡng lão, bệnh viện Lao – HIV.
• Dân di cư từ các quốc gia có dịch tễ lao cao.

Nhóm những người có các yếu tố làm tăng nguy cơ tiến triển từ lao tiềm ẩn thành bệnh lao:

• Người nhiễm HIV
• Bệnh nhân bị bệnh bụi phổi.
• Bệnh nhân đái tháo đường.
• Bệnh nhân suy thận, người đang điều trị thận nhân tạo.
• Bệnh nhân ghép tạng hoặc chuẩn bị cấy ghép tạng
• Người tiêm chích ma tuý
• Người sụt cân nhiều, kéo dài
• Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài hoặc thuốc sinh học (anti-TNF).

Theo WHO, khi thực hiện việc sàng lọc đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn phải cân nhắc đến lợi ích giữa việc giảm tỷ lệ lao tiềm ẩn chuyển sang thể lao bệnh, từ đó giúp hạn chế nguồn lây và khống chế bệnh lao lan rộng, giảm biến chứng tử vong và nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc với tính khả thi trong việc triển khai kỹ thuật xét nghiệm và điều kiện kinh tế - y tế của từng quốc gia.

Đối tượng được khuyến cáo thực hiện xét nghiệm sàng lọc lao tiềm ẩn là:

• Người nhiễm HIV
• Trẻ em hoặc người lớn tiếp xúc hộ gia đình với nguồn lây
• Người đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinh học kéo dài
• Bệnh nhân chạy thận nhân tạo
• Bệnh nhân ghép tạng – ghép tủy

Đối tượng được khuyến cáo xem xét cân nhắc thực hiện sàng lọc :

• Các quốc gia có tần suất mắc mới lao dưới 100/100.000 dân
• Nhân viên y tế
• Tù nhân
• Người di dân từ các quốc gia có dịch tễ mắc lao cao
• Người vô gia cư
• Đối tượng nghiện ma tuý

Để tránh việc điều trị không đúng mức dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc, chỉ thực hiện điều trị lao tiềm ẩn khi có bằng chứng nhiễm lao và đã loại trừ bệnh lao hoạt động. Các trường hợp cần điều trị lao tiềm ẩn là :

• Người lớn nhiễm HIV đã được xác định hiện không mắc bệnh lao hoạt động.
• Trẻ em dưới 5 tuổi hoặc trẻ từ 0 – 14 tuổi mắc HIV hiện đang sống cùng nhà với bệnh nhân lao phổi. Những trẻ này được sàng lọc không mắc lao.

Hiện nay, Bộ y tế đưa ra nhiều phác đồ để điều trị lao tiềm ẩn.

4.1. Phác đồ 9H hoặc 6H

• Người lớn : Isoniazid (INH) liều 300mg/ngày, uống hàng ngày, trong 9 tháng. Phối hợp Vitamin B6 liều 25 mg/ngày.
• Trẻ em : Isoniazid 10mg/kg/ngày, uống hàng ngày vào 1 giờ nhất định, trong thời gian 6 tháng.

Theo các nghiên cứu, phác đồ 9 tháng có hiệu quả hơn nhưng tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp hơn so với phác đồ 6 tháng.

4.2. Phác đồ 3RH

Phối hợp 2 thuốc Rifampicin và Isoniazid. Sử dụng thuốc hàng ngày, trong thời gian 3 tháng.

Đối tượng sử dụng: người lớn và trẻ em

• Liều Rifampicin :10mg/kg/ngày đối với người lớn và 15mg/kg/ngày đối với trẻ em (tối đa 600mg/ngày)
• Liều Isoniazid : 5 mg/kg/ngày đối với người lớn và 10mg/kg/ngày đối với trẻ em (tối đa 300mg/ngày)

4.3. Phác đồ 3HP

Phối hợp 2 thuốc Rifapentine (RPT) và Isoniazid (INH). Sử dụng thuốc 1 lần/tuần, trong thời gian 3 tháng.

Đối tượng sử dụng : người lớn và trẻ em trên 12 tuổi.

• Liều Rifapentine : dựa theo nhóm cân nặng, bắt đầu từ 300mg đến 900mg/lần, tối đa 900mg/lần.
• Liều lượng Isoniazid là 15mg/kg, tối đa 900mg/lần

Đối với trẻ em dưới 2 tuổi : Không nên sử dụng phác độ 3 HP.

Đối với người nhiễm HIV :

• Phác đồ 9H được ưu tiên áp dụng ở người nhiễm HIV đang điều trị ARV.
• Phác độ 3HP có thể được xem xét sử dụng ở người nhiễm HIV khỏe mạnh và không dùng thuốc kháng virus ARV.

Đối với phụ nữ mang thai và cho con bú:

• Phụ nữ mang thai và cho con bú nên được ưu tiên sử dụng phác đồ 9H.
• Phụ nữ mang thai và có ý định mang thai trong thời gian điều trị chống chỉ định với phác đồ 3HP.
• Bổ sung thêm 10 – 25 mg Vitamin B6 hàng ngày.
• Lượng thuốc Isoniazid qua sữa mẹ là không đủ để điều trị lao tiềm ẩn cho trẻ sơ sinh.
• Phụ nữ mang thai và mới sinh xong 2-3 tháng nếu không tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân lao hoạt động hoặc có nhiễm HIV thì có thể trì hoãn điều trị lao tiềm ẩn.

Bệnh lao là một gánh nặng không chỉ với ngành y tế mà còn với toàn xã hội. Quản lý điều trị lao tiềm ẩn hiệu quả thông qua việc sàng lọc các đối tượng nguy cơ, xét nghiệm chẩn đoán và điều trị theo phác đồ phù hợp giúp giảm tỷ lệ chuyển từ lao tiềm ẩn thành bệnh lao hoạt động, từ đó ngăn chặn nguồn lây, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tỷ lệ tử vong do lao và tiết kiệm được nguồn chi phí lớn cho việc điều trị và kiểm soát bệnh lao trong cộng đồng.