Nhiễm candida xâm lấn: Những điều cần biết

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Bác sĩ Hồi sức - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Vào cuối thế kỷ 20, các chủng Candida được xem là tác nhân nấm gây bệnh phổ biến nhất trên cơ thể người và sang thế kỷ 21, điều này vẫn còn được công nhận mặc dù nhiều nhóm tác nhân mới đang dần nổi trội. Candida có gần khoảng 150 chủng khác nhau sinh trưởng chủ yếu ở những dạng “yeast” đơn bào, với một vài chủng có khả năng sinh trưởng ở những dạng khác như “pseudohyphae” (sợi tơ nấm giả) và “hyphae” (ví dụ: Candida albicans). Candida spp. được tìm thấy trong nhiều môi trường đa dạng khác nhau, trong đó có một số ít các chủng liên quan tới sự cư trú và gây bệnh trên cơ thể người.

Phân loại nấm theo đặc điểm sinh học:

• Nấm men (nấm tế bào): giống như những tế bào hình tròn (Candida, Cryptococcus).
• Nấm sợi (nấm mốc): dạng sợi nấm trong mô bị xâm nhập (Aspergillus, Zygomycetes).
• Nấm lưỡng hình: như nấm men khi trong mô hoặc môi trường nuôi cấy 370C nhưng lại có cấu trúc hình sợi ở môi trường thường (Coccidioides, Histoplasma).

Các loài nấm men có thể là vi sinh vật hiếu khí bắt buộc hoặc kỵ khí không bắt buộc. Khi thiếu O2, các loại men tạo ra năng lượng cho chúng bằng cách chuyển hóa carbohydrate thành CO2 và ethanol hoặc acid lactic.

Men có thể sinh sản vô tính thông qua mọc chồi hoặc hữu tính thông qua sự hình thành các nang bào tử. Trong quá trình sinh sản vô tính, chồi mới phát triển từ men mẹ khi gặp điều kiện thích hợp, sau khi chồi đạt tới kích thước của men trưởng thành thì nó tách ra khỏi men mẹ. Khi các điều kiện dinh dưỡng kém, các men có khả năng sinh sản hữu tính sẽ tạo ra các nang bào tử.

Theo các chuyên gia, có 2 loại nấm men:

• Men chính cống: sinh sản bằng nang đảm (ascus), điển hình là nấm men Saccharomyces.
• Men không có nang đảm: hợp thành họ lớn Cryptococcacea và nấm Candida là một trong những loài thuộc họ Cryptococcacea.

Nhiễm nấm Candida (hầu hết là Candida albicans) có thể gây ra bệnh cảnh cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trong đó, niêm mạc và da là những vị trí hay bị tổn thương nhất, đôi khi vi nấm gây nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc và viêm màng não. Bệnh Candida nội tạng thường gặp ở người suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào và ở những bệnh nhân đang điều trị ung thư, điều trị ức chế miễn dịch hoặc chống thải ghép.

Candida albicans là một loại nấm men hình tròn hoặc hình bầu dục với kích thước khoảng 2-5 μm, sống một cách rất bình thường trong ruột người và nhiều loài thú (nội hoại sinh). Ở những người khỏe mạnh, vi nấm Candida spp. được tìm thấy trong miệng 30%, ruột 38%, âm đạo 39%, các nếp gấp của da quanh hậu môn 46%, phế quản 17%.

Trong trạng thái hoại sinh, số lượng vi nấm rất ít, soi tươi các dịch sinh học từ niêm mạc hiếm lắm mới thấy một hoặc hai tế bào hạt men nảy búp. Ở đây, vi nấm giữ một thế cân bằng với các vi khuẩn cùng sống với nó, tất cả tạo thành vi sinh chúng bình thường của cơ thể (normal flora). Ruột khỏe mạnh thường có khoảng 1000 vi khuẩn và 1 tế bào nấm men Candida. Vi khuẩn này sẽ giữ nấm Candida để “kiểm tra” và ngăn chặn nó trở thành sợi nấm (dạng nấm xâm lấn mãn tính). Khi cân bằng bị xáo trộn bởi thuốc kháng sinh, các vi khuẩn có lợi trong ruột ( Lactobacillus acidophillus và Bifidobacteria) sẽ chết. Lúc này, nấm men Candida (không bị ảnh hưởng bởi thuốc kháng sinh) sẽ sinh sôi nảy nở và lây lan nhanh chóng trong cơ thể con người.

Trong một số điều kiện nhất định, vi nấm Candida spp. chuyển từ trạng thái hoại sinh sang ký sinh (gây bệnh). Đặc trưng của trạng thái ký sinh là số lượng vi nấm tăng lên rất nhiều, có sự thành lập những sợi tơ nấm giả (pseudohyphae) cho phép vi nấm len lỏi giữa những tế bào ký chủ và xâm nhập sâu hơn. Các điều kiện thuận lợi cho Candida spp. gây bệnh là =:

Yếu tố sinh lý: khi người phụ nữ có thai, sự gia tăng các hormones đưa đến sự biến đổi sinh thái ở âm đạo (dịch sinh học ngọt hơn, tích trữ glycogen trong tế bào biểu bì), cộng thêm sự suy giảm miễn dịch khiến vi nấm có điều kiện phát triển hơn.

Yếu tố bệnh lý: suy giảm miễn dịch, tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng...

Yếu tố nghề nghiệp: Tiếp xúc với môi trường ẩm ướt thường xuyên dễ đưa đến viêm da, viêm móng và quanh móng do Candida spp.

Yếu tố thuốc:

• Kháng sinh phổ rộng, dùng liều cao và thời gian dài sẽ diệt các vi khuẩn sống chung với vi nấm. Do đó phá vỡ thế cân bằng sinh thái tại chỗ.
• Corticoides: dùng nhiều, lâu dài sẽ làm giảm miễn dịch qua trung gian tế bào.
• Thuốc ức chế miễn dịch: dùng trong điều trị ung thư hay điều trị.

Bệnh vi nấm Candida phổ biến khắp mọi nơi, bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và không phân biệt giới tính. Theo đó, bệnh vi nấm Candida có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, nhưng phổ biến nhất vẫn là da và niêm mạc.

• Bệnh ở niêm mạc: đẹn (tưa), viêm thực quản, viêm ruột, viêm âm đạo- âm hộ, viêm hậu môn và quanh hậu môn.
• Bệnh ở da và cơ quan phụ cận: viêm da, viêm da hạt, viêm móng và quanh móng.
• Bệnh nội tạng: viêm nội tâm mạc (phải có 3 yếu tố: bệnh van tim sẵn có, đang sử dụng kháng sinh, có kẽ hở cho Candida spp. xâm nhập vào máu), bệnh Candida đường hô hấp, bệnh đường tiểu, bệnh Candida lan tỏa (giai đoạn đầu là nhiễm nấm máu, sau đó vi nấm xâm nhập một lúc vào nhiều cơ quan).

Định nghĩa:

• Nhiễm nấm máu là sự hiện diện của nấm trong máu.
• Nhiễm nấm xâm lấn là sự lan tỏa của nấm theo đường máu đến các cơ quan trong cơ thể như mắt, van tim, thận...

Nhiễm trùng do Candida spp. là một trong những nguyên nhân chính gây nên bệnh tật và tử vong cho con người, gây ra một phổ rộng các bệnh lý trên lâm sàng: từ nhiễm nấm da, trên bề mặt nông cho đến các tình trạng xâm lấn như nhiễm nấm máu và ảnh hưởng đến các cơ quan xa (mắt, van tim, thận...).

Candida là tác nhân chiếm 70-90% các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn (1). Ở bệnh nhân nhiễm trùng máu, Candida là tác nhân gây bệnh đứng hàng thứ 4 tại Hoa Kỳ và hàng thứ 7 tại châu Âu (2, 3). Một cuộc khảo sát tỉ lệ nhiễm theo thời điểm (point-prevalence) đa trung tâm gần đây cho thấy các chủng Candida là tác nhân gây nhiễm trùng máu liên quan đến chăm sóc y tế được phân lập nhiều nhất. Tần suất nhiễm trùng máu do Candida là 0.5-1.4/10.000 bệnh nhân-ngày nằm viện (3, 4). Tần suất nhiễm trùng máu do Candida tại ICU vào khoảng 2/1000 lượt nhập ICU (5, 6).

Candida vào máu qua 3 đường:

• Từ ruột qua hàng rào niêm mạc dạ dày - ruột , đây là cơ chế thường gặp nhất, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân ICU có sự phát triển quá mức của Candida trong lòng ruột.
• Qua catheter trong lòng mạch.
• Từ ổ nhiễm trùng như viêm đài bể thận.

2 nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nhiễm trùng máu do Candida:

• Bệnh nhân trong ICU.
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ICU

• Tuổi cao.
• Chấn thương, bỏng, phẫu thuật bụng, thủng đường tiêu hóa, dò chỗ nối đường tiêu hóa.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch.
• Dùng kháng sinh phổ rộng.
• Điểm APACHE II cao.

Trong số các bệnh nhân nhiễm Candida máu và Candida xâm lấn, các chủng Candida non-albicans chiếm khoảng 50%. Có 15 chủng Candida gây bệnh ở người, hơn 90% là do 5 chủng thường gặp nhất: C.albicans, C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis và C.krusei.

Nhiễm Candida máu liên quan tới 47% các trường hợp tử vong (2, 4, 7-9) và tỉ lệ này thậm chí còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng (10). Nhiều tác giả cho rằng tỉ lệ tử vong có liên quan tới thời điểm điều trị và/hoặc kiểm soát nguồn nhiễm(10-15). Vì vậy, can thiệp sớm với liệu pháp kháng nấm thích hợp và rút bỏ catheter trung tâm cũng như các vật liệu bị nhiễm trùng nhìn chung góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

Catheter tĩnh mạch trung tâm thường liên quan tới nhiễm Candida máu, nhưng không phải lúc nào catheter cũng là nguồn nhiễm, đặc biệt ở các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt thì đường tiêu hóa là nguồn nhiễm thường gặp. Nhiều chuyên gia đồng thuận rằng việc xử trí catheter tĩnh mạch trung tâm một cách cẩn trọng trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt thì hết sức có ý nghĩa trong việc xử trí chung tình trạng nhiễm trùng(15).

Cấy máu có độ nhạy kém trong việc chẩn đoán, cho nên xét nghiệm này vẫn còn là một rào cản lớn trong việc can thiệp sớm tình trạng nhiễm nấm. Sự phát triển của các xét nghiệm không cấy (nonculture assays) đạt được độ tin cậy cao giúp can thiệp sớm và có những liệu pháp kháng nấm trúng đích hơn so với biện pháp cấy máu truyền thống kém nhạy và trả lời kết quả muộn.

Echinocandin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm Candida máu và Candida xâm lấn ( trừ nhiễm nấm thần kinh trung ương, mắt, đường tiết niệu). Vì tính an toàn, tiện lợi, diệt nấm sớm, cải thiện tiên lượng và do sự gia tăng các chủng Candida đề kháng azole(15, 16).

Tóm lại, tình hình nhiễm nấm xâm lấn và thách thức hiện tại là:

• Phổ gây bệnh rộng: từ nhiễm trùng mô nông, niêm mạc đến nhiễm nấm máu, mô sâu và các cơ quan.
• Nhiễm nấm máu: tăng tỷ lệ tử vong 35-75%.
• Thống kê tại Hoa Kỳ: nhiễm nấm máu là nguyên nhân đứng hàng thứ 4 các nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế.
• Bệnh nhân khoa ICU: hơn 50% bệnh nhân có tình trạng khúm hóa Candida tại nhiều vị trí, và 17% nhiễm trùng mắc phải tại ICU do Candida.
• Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn gặp nhiều khó khăn.
• 70% điều trị kháng nấm tại ICU là theo kinh nghiệm hoặc định hướng.

Trong khi đó, việc điều trị trễ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.

Kollef và cộng sự cho thấy: mỗi giờ chậm trễ cho thuốc kháng nấm thích hợp sẽ làm giảm 7.6% khả năng sống còn(10).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lamagni T, Evans B, Shigematsu M, Johnson E. Emerging trends in the epidemiology of invasive mycoses in England and Wales (1990–9). Epidemiology & Infection. 2001;126(3):397-414.
2. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clinical infectious diseases. 2004;39(3):309-17.
3. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U, Eggimann P, Ruef C, Garbino J, et al. Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: secular trends, 1991–2000. Clinical Infectious Diseases. 2004;38(3):311-20.
4. Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K, Berg JV, Hu J, Messer S, et al. Attributable mortality of nosocomial candidemia, revisited. Clinical Infectious Diseases. 2003;37(9):1172-7.
5. Charles PE, Doise JM, Quenot JP, Aube H, Dalle F, Chavanet P, et al. Candidemia in critically ill patients: difference of outcome between medical and surgical patients. Intensive care medicine. 2003;29(12):2162-9.
6. Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, Martinez-Gonzalez J, Leon-Regidor M, Ibán P, et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill patients: analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifungal therapy. Intensive care medicine. 1997;23(1):23-30.
7. Pappas PG, Rex JH, Lee J, Hamill RJ, Larsen RA, Powderly W, et al. A prospective observational study of candidemia: epidemiology, therapy, and influences on mortality in hospitalized adult and pediatric patients. Clinical Infectious Diseases. 2003;37(5):634-43.
8. Pfaller M, Neofytos D, Diekema D, Azie N, Meier-Kriesche H-U, Quan S-P, et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 3648 patients: data from the Prospective Antifungal Therapy (PATH Alliance®) registry, 2004–2008. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2012;74(4):323-31.
9. Diekema D, Arbefeville S, Boyken L, Kroeger J, Pfaller M. The changing epidemiology of healthcare-associated candidemia over three decades. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2012;73(1):45-8.
10. Kollef M, Micek S, Hampton N, Doherty JA, Kumar A. Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Clinical infectious diseases. 2012;54(12):1739-46.
11. Grim SA, Berger K, Teng C, Gupta S, Layden JE, Janda WM, et al. Timing of susceptibility-based antifungal drug administration in patients with Candida bloodstream infection: correlation with outcomes. Journal of antimicrobial chemotherapy. 2011;67(3):707-14.
12. Ostrosky-Zeichner L, Kullberg BJ, Bow EJ, Hadley S, León C, Nucci M, et al. Early treatment of candidemia in adults: a review. Medical mycology. 2011;49(2):113-20.
13. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2005;49(9):3640-5.
14. Garey KW, Rege M, Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, et al. Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a multi-institutional study. Clinical infectious diseases. 2006;43(1):25-31.
15. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clinical infectious diseases. 2012;54(8):1110-22.
16. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL, Thompson-Moya L, Smietana J, et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine. 2002;347(25):2020-9.