Lịch sử tự nhiên về nhiễm HCV ở trẻ em

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nhiễm HCV khác nhau ở trẻ em và người lớn về phương thức lây truyền, tốc độ thanh thải, sự tiến triển của xơ hóa, và thời gian nhiễm mãn tính khi mắc phải khi sinh. Sự lây truyền HCV từ mẹ sang con theo chiều dọc được báo cáo là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng ở trẻ em trên toàn thế giới.

Một đánh giá gần đây cho thấy nguy cơ lây nhiễm HCV theo chiều dọc cho con của phụ nữ dương tính với kháng thể HCV và HCV-RNA dương tính là 5,8% [khoảng tin cậy (CI) 95%, 4,2-7,8] đối với con của phụ nữ âm tính với HIV và 10,8% (KTC 95%, 7,6-15,2) đối với con của phụ nữ dương tính với HIV

HCV cấp tính có triệu chứng hiếm gặp ở thời thơ ấu, nhưng có thể biểu hiện kèm theo hôn mê, sốt và đau cơ. Khoảng 20% ​​-25% trường hợp nhiễm HCV cấp tính có thể tự khỏi. Khoảng 20% ​​bệnh nhân bị nhiễm, thường là ở trẻ 4 tuổi. Trẻ em không loại bỏ được HCV tự phát sẽ phát triển thành nhiễm trùng mãn tính, thường là nhiễm trùng không triệu chứng ở bệnh nhi. Trong quá trình mãn tính, nồng độ transaminase có thể bình thường hoặc tăng cao không liên tục. Nồng độ HCVRNA huyết thanh cũng có thể dao động đáng kể, nhưng không liên quan đến tiên lượng ngay lập tức. Các phát hiện mô học thường không đáng kể, nhưng sự hiện diện của xơ gan được báo cáo ở 1% -4% bệnh nhân. Nhìn chung, nguy cơ biến chứng gan nặng ở bệnh nhi là thấp

Thông tin về sự tiến triển của gan từ thời thơ ấu đến người lớn còn thiếu và tỷ lệ trẻ em nhiễm HCV phát triển bệnh gan nghiêm trọng lâu dài không rõ ràng

Xơ hóa gan được báo cáo trong ít hơn 2% các trường hợp trẻ em, nhưng tỷ lệ này cao hơn nhiều ở những bệnh nhân được theo dõi lâu dài, cho thấy sự phát triển của xơ hóa tương quan với tuổi và thời gian nhiễm trùng. Trong một nghiên cứu gần đây từ Vương quốc Anh bao gồm 1049 bệnh nhân bị viêm gan C mãn tính mắc phải trong thời thơ ấu, một phần ba phát triển bệnh gan, với thời gian trung bình là 33 năm sau khi nhiễm bệnh. Bệnh nhân bị nhiễm trùng theo chiều dọc phát triển thành xơ gan ở độ tuổi sớm hơn (36 tuổi) so với bệnh nhân mắc HCV thời thơ ấu do lạm dụng ma túy (48 tuổi), truyền máu (46 tuổi) hoặc với một con đường lây nhiễm không xác định (52 tuổi, P <0,0001). Trong nhóm thuần tập đó, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là 5%; 4% cần ghép gan và 3% tử vong.

Các biến chứng gan dài hạn bao gồm xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan hoặc yêu cầu cấy ghép. Ở người lớn, tiền sử tự nhiên của nhiễm HCV mạn tính bị ảnh hưởng bởi các yếu tố y tế và xã hội liên quan bao gồm nhiễm mỡ gan, uống rượu, bệnh ác tính và đồng nhiễm HIV và HBV do vi rút. Các biểu hiện ngoài gan của HCV mạn tính ( ví dụ , các kháng thể tự kháng thể đặc hiệu với nonorgan dương tính, viêm tuyến giáp tự miễn, viêm cầu thận) hiếm gặp ở trẻ em. Kết luận, nhiễm viêm gan C sớm mắc phải là một tình trạng im lặng về mặt lâm sàng và mô học. Tuy nhiên, nó có thể trở nên ngấm ngầm. Mặc dù tỷ lệ trẻ em phát triển bệnh xơ gan ở tuổi trưởng thành là thấp, nhưng có khả năng tiến triển sau thập kỷ thứ hai của cuộc đời. Vì vậy, mục đích chính của các can thiệp điều trị ở bệnh nhi không phải là điều trị bệnh gan đang diễn ra, mà là ngăn ngừa sự tiến triển bằng cách loại bỏ sớm nhiễm trùng

Năm 2011 boceprevir và telaprevir, hai chất ức chế protease NS3 / 4A thế hệ thứ nhất, đã được chấp thuận sử dụng kết hợp với pegylated interferon (peg-IFN) và ribavirin để điều trị người lớn bị nhiễm HCV mãn tính. Tỷ lệ đáp ứng với liệu pháp bộ ba với boceprevir hoặc telaprevir được cải thiện khi so sánh với liệu pháp kép với peg-IFN và ribavirin, nhưng đi kèm với các tác dụng phụ đáng kể. Kể từ đó, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) và Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt 13 DAA khác nhau và sáu kết hợp liều cố định để điều trị cho người lớn bị nhiễm HCV mãn tính (sofosbuvir / ledipasvir, ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, elbasvir / grazoprevir, glecaprevir / pibrentasvir, sofosbuvir / velpatasvir và sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir). DAA được phân loại thành nhiều loại theo mục tiêu phân tử của chúng. Những tác nhân này được thiết kế để ức chế các protein virus cụ thể có vai trò quan trọng trong việc nhân lên HCV. Chúng bao gồm các chất ức chế protease NS3 / 4A (ví dụ: simeprevir, paritaprevir, grazoprevir, voxilaprevir và glecaprevir), nucleotide ( ví dụ, sofosbuvir) và không phải nucleotide ( ví dụ: dasabuvir) của NS5B polymerase và chất ức chế NS5A ( ví dụ:, daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, velpatasvir, elbasvir và pibrentasvir). Sự phát triển của sự kết hợp của các DAAs dựa trên quan điểm rằng cần ít nhất hai loại thuốc để đạt được mục tiêu điều trị là đáp ứng virus học> 95%) mà không cần lựa chọn các đột biến kháng thuốc. Khi cốt lõi của việc điều trị là chất ức chế nucleoside NS5B như sofosbuvir, thì thường chỉ cần một loại thuốc khác, chất ức chế protease NS3 / 4A hoặc chất ức chế NS5A, thường được yêu cầu. Ngược lại, chất ức chế NS5B không phải nucleoside như dasabuvir nên được sử dụng cùng với cả NS3 / 4A protease và chất ức chế NS5A.

Các phác đồ này là thuốc uống, thân thiện với bệnh nhân, có lộ trình điều trị ngắn nhất là 8 tuần, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ. Với những ưu điểm rõ ràng này so với các liệu pháp dựa trên IFN, DAAs đã trở thành phương pháp điều trị ưu tiên cho người lớn bị HCV. Đáng chú ý, thế hệ DAAs mới nhất (glecaprevir / pibrentasvir, sofosbuvir / velpatasvir và sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir) có hoạt động kiểu gen toàn phần, do đó đơn giản hóa các quyết định điều trị.

Mục đích của việc điều trị HCV bằng DAAs

Mục đích của việc điều trị HCV bằng DAAs là rất nhiều. Đầu tiên là ngăn ngừa các biến chứng của bệnh gan liên quan đến HCV, cụ thể là xơ gan, suy gan và HCC. Thứ hai, việc điều trị có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính và xóa bỏ sự kỳ thị của xã hội về việc dương tính với HCV. Cuối cùng, điều trị hiệu quả để loại bỏ HCV cũng ngăn ngừa lây truyền thêm bệnh nhiễm trùng, điều này nhắm đến mục tiêu loại trừ HCV toàn cầu. Hiệu quả tuyệt vời và hồ sơ an toàn của DAAs, cũng đã làm cho liệu pháp kháng vi-rút có thể thực hiện được đối với bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển và những người trong danh sách chờ ghép gan (LT), dẫn đến cải thiện lâm sàng đáng kể, tránh nhiễm trùng mảnh ghép, và cho phép hủy bỏ danh sách lên đến một phần ba số bệnh nhân. Thật không may, việc thiếu dữ liệu lâm sàng ban đầu cụ thể về điều trị DAA ở thanh thiếu niên và trẻ em bị nhiễm HCV mãn tính đã làm trì hoãn việc đưa các thuốc này vào sử dụng cho trẻ em. Một số nghiên cứu gần đây đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của các chế độ điều trị dựa trên DAA khác nhau ở bệnh nhi, hỗ trợ việc sử dụng chúng trong bối cảnh đó