Lịch sử tự nhiên của nhiễm HBV ở trẻ em

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nhiễm trùng mãn tính do virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) là nguyên nhân chính gây ra bệnh gan tiến triển và tử vong trên toàn thế giới. Mặc dù được coi là bệnh nhiễm trùng lành tính ở trẻ em, nhưng sự dai dẳng của chúng qua tuổi trưởng thành chắc chắn là điều đáng quan tâm.

Những loại thuốc đó đã thay đổi hoàn toàn dịch tễ học của bệnh gan mãn tính ở người lớn ở các nước phát triển, nhưng chúng vẫn còn kém tiếp cận ở những nơi hạn chế về nguồn lực và việc sử dụng chúng ở trẻ em mới chỉ bắt đầu.

Tương tự như HCV, nhiễm HBV ở trẻ em hầu hết xảy ra do lây truyền từ mẹ sang con. Ở các nước lưu hành bệnh cao, có tới một phần ba số ca lây truyền do sự cố HBV là do lây truyền qua đường giữa trẻ em, hộ gia đình hoặc trong gia đình. Không giống như người lớn, tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em phản ánh mức độ tiêm chủng HBV ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh, được thực hiện với mục tiêu tiệt trừ trong trường hợp không có phương pháp điều trị kháng virus hiệu quả. Theo báo cáo cuối cùng về bệnh viêm gan của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ lưu hành kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) trên toàn cầu ở trẻ em mẫu giáo giảm từ khoảng 4,7% giữa những năm 1980 và đầu những năm 2000 xuống 1,3% vào năm 2015, sau khi áp dụng rộng rãi việc tiêm chủng phổ cập cho trẻ sơ sinh.

Tuổi lây truyền quyết định sự phát triển của nhiễm HBV mãn tính

Tuổi lây truyền quyết định sự phát triển của nhiễm HBV mãn tính, xảy ra ở khoảng 90% trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh so với chỉ 10% trường hợp nhiễm trùng mắc phải sau này khi còn nhỏ hoặc ở người lớn. Một khi nhiễm trùng mãn tính được hình thành, sự tiến triển tiếp theo của bệnh là kết quả của phản ứng miễn dịch thích ứng với HBV, tổn thương gan do viêm miễn dịch và bản thân mầm bệnh.

Trạng thái đặc trưng của trẻ sau khi nhiễm bệnh
Cho đến gần đây, bệnh nhân đã được phân loại theo hoạt động miễn dịch và tiêu chí kiểm soát, giả định rằng kiểu hình lâm sàng của nhiễm HBV đại diện cho một trạng thái miễn dịch rõ ràng. Do thiếu dữ liệu miễn dịch học, phân loại mới nhất của Hiệp hội Nghiên cứu về Gan của Châu Âu (EASL) thay thế các trạng thái bằng “các giai đoạn”, tập trung nhiều hơn vào diễn biến nhiễm trùng ở người lớn, nhưng không phù hợp với kịch bản trẻ em. Trên thực tế, lịch sử tự nhiên của nhiễm HBV mãn tính ở mọi lứa tuổi đã được mô tả bằng một số nghiên cứu tiền cứu lớn, dài hạn. Sau khi nhiễm bệnh, đại đa số trẻ em bước vào trạng thái đặc trưng bởi HBsAg và kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) có thể phát hiện được, lượng virus trong máu cao và mức độ transaminase bình thường hoặc gần bình thường. Giai đoạn “chịu đựng” này có thể kéo dài hàng thập kỷ, và trẻ em châu Á hoặc những người mang kiểu gen C hoặc D có khả năng duy trì như vậy cao hơn. Cuối cùng, ở độ tuổi trung bình 30 tuổi, 3% -6% bệnh nhân đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg/kháng thể viêm gan B e (HBeAb) hàng năm, và hầu hết những bệnh nhân đó đều thành công trong việc ức chế virut huyết. Chuyển đổi huyết thanh kháng thể bề mặt HBsAg / viêm gan B tự phát, có khả năng cho phép kiểm soát nhiễm trùng lâu dài, hiếm khi xảy ra, với tỷ lệ xấp xỉ 0,5% / năm
Mối quan tâm chính ở trẻ em nhiễm HBV mãn tính
Mối quan tâm chính ở trẻ em nhiễm HBV mãn tính là nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan, lần lượt xảy ra ở 1% -5% và 0,03% -2% bệnh nhân. Khi nguy cơ này tăng lên song song với hoạt động và thời gian của bệnh viêm gan B mãn tính (CHB) ( ví dụ , tăng transaminase khi có tải lượng vi rút cao), mục tiêu dài hạn cuối cùng là đạt được sự ức chế vi rút bền vững, hoặc là kết quả của việc kiểm soát miễn dịch hoặc do sử dụng thuốc kháng vi-rút.
Đặc điểm phenotype của trẻ em bị nhiễm HBV mãn tính
Việc phân loại nhiễm HBV mãn tính hiện nay công nhận các giai đoạn khác nhau và xem xét khả năng thay thế cho nhau của chúng. Các giai đoạn được xác định bằng sự hiện diện hoặc không có HBeAg ( tức là HBeAg dương tính và HBeAg âm tính) và bởi sự gia tăng transaminase, giúp phân biệt viêm gan mãn tính với nhiễm trùng mãn tính. Những phân loại này không phù hợp với kịch bản nhi khoa, nơi nhiễm trùng mạn tính có HBeAg dương tính có xu hướng kéo dài và viêm gan HBeAg âm tính là một giai thoại.
Phân loại bệnh nhân nhiễm HBV theo kiểu hình lâm sàng, phản ánh tình trạng miễn dịch chống lại virus, có một số ưu điểm. Việc phân loại kiểu hình đã được cải tiến dần dần để hài hòa dữ liệu dân số, ước tính nhu cầu điều trị kháng vi-rút, và có thể dự đoán kết quả của nhiễm trùng. Nó mô tả ba kiểu hình thời thơ ấu: (1) hoạt động miễn dịch (HBeAg +/-, transaminase tăng cao, HBV-DNA> log 10 4 IU / mL); (2) kháng miễn dịch (HBeAg dương tính, transaminase bình thường, HBV-DNA> log 10 4 IU / mL); và (3) chất mang không hoạt động (HBeAg +/-, transaminase bình thường, HBV-DNA ≤ log 10 4 IU / mL); với phần còn lại là “không xác định”. Như đã định nghĩa, kiểu hình miễn dịch có thể giúp dự đoán số phận đối với việc kiểm soát nhiễm trùng. Thật vậy, trẻ có hoạt động miễn dịch dương tính với HBeAg có nhiều khả năng đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg / HBeAb tự phát (28% và 7,47% / năm) so với trẻ có miễn dịch (11% và 2,29% / năm). Trong một kịch bản được đặc trưng bởi việc thiếu các chỉ định điều trị rõ ràng và kết quả điều trị đáng thất vọng, định nghĩa về kiểu hình đã được chứng minh là có giá trị tiên lượng và giúp xác định các nhóm đồng nhất để lựa chọn bệnh nhân trong các thử nghiệm trong tương lai.

Nhiễm HBV và HCV trong thời thơ ấu thường tiến triển thành viêm gan mãn tính thông qua các cơ chế khác nhau về dung nạp và suy kiệt miễn dịch. Đối với nhiễm HCV, ngày càng có nhiều sự kết hợp thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp khác nhau, bao gồm cả sự kết hợp kiểu gen pan, với rất ít tác dụng phụ và đáp ứng virus kéo dài cực kỳ cao. Đối với nhiễm HBV, các nghiên cứu thuần tập gần đây đã làm rõ rằng một số yếu tố bao gồm kiểu hình vật chủ miễn dịch, kiểu gen của virus và dân tộc, góp phần vào việc kiểm soát tự phát. Viêm gan siêu vi không nên là rào cản đối với việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh tự miễn dịch, cũng như hóa trị liệu chống ung thư, miễn là việc kiểm tra kịp thời và thực hiện các can thiệp dược lý thích hợp. Cuối cùng, các loại thuốc mới đang được phát triển để điều trị HBV, chủ yếu hoạt động bằng cách thúc đẩy sự phá vỡ khả năng chịu đựng.