Hướng quản lý điều trị các tổn thương não

Bài viết của Bác sĩ chuyên khoa I Trần Ngọc Thuý Hằng - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Khoảng 25% bệnh nhân bị chấn thương sọ não cần phải phẫu thuật khẩn cấp máu tụ dưới màng cứng hoặc máu tụ ngoài màng cứng để giải quyết chèn ép não. Hội chẩn ngoại thần kinh nên được xem xét sớm. Vì 20% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng sẽ có đồng thời chấn thương cột sống cổ, nên việc bất động cột sống cổ cho đến khi có thể đánh giá phù hợp là rất quan trọng.

Các chấn thương xuyên thấu và không xuyên thấu thường liên quan đến sự hình thành phù não, dập não hoặc xuất huyết trong nhu mô. Do hộp sọ không thể mở rộng để thích ứng với sự gia tăng thể tích nội sọ và không gian bù trừ trong khoang dưới nhện của ống sống rất hạn chế, ICP ( áp lực nội sọ) thường trở nên tăng cao. Theo dõi và điều trị tăng ICP được coi là quan trọng ở những bệnh nhân như vậy.

• Đảm bảo thực hiện hồi sức theo các bước ABCs ( đường thở, hô hấp, tuần hoàn)
• Tránh tụt huyết áp và duy trì huyết áp tâm thu > 90 mm Hg.
• Tránh giảm oxy máu (PaO2 <60 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy SpO2 < 90%)
• Duy trì sự thẳng trục đầu và thân để tránh đè ép tĩnh mạch cảnh
• Giữ đầu giường ở độ cao 30 ° đến 45 ° trừ khi bệnh nhân bị hạ huyết áp. Nâng cao đầu thúc đẩy dẫn lưu tĩnh mạch và dịch não tủy đến ống tủy.
• Duy trì PaCO2 ở 35 đến 40 mm Hg. Tăng thông khí dự phòng không được khuyến khích. Tăng thông khí được khuyến cáo như một biện pháp tạm thời để giảm áp lực nội sọ tăng cao. Lưu lượng máu não thường giảm trong 24 giờ đầu sau chấn thương đầu và nên tránh tăng thông khí trong giai đoạn này để ngăn ngừa giảm tưới máu não thêm.
• Dùng dung dịch muối đẳng trương là dung dịch duy trì, không dùng dung dịch muối nhược trương
• Tích cực điều trị sốt để duy trì thân nhiệt ở mức bình thường.
• Kiểm soát sự kích động có hại bằng thuốc an thần nếu cần thiết. Sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn để tạo điều kiện đánh giá thần kinh liên tục và chính xác.
• Duy trì cân bằng nội môi điện giải thông thường và điều trị tăng / hạ đường huyết.
• Đánh giá và điều trị các khiếm khuyết về đông máu.
• Cung cấp dinh dưỡng để đạt được lượng calo thay thế đầy đủ như dung nạp.
• Thuốc chống co giật dự phòng thích hợp trong tuần đầu tiên sau chấn thương sọ não.
• Cho mannitol (0,25-1 g/kg truyền tĩnh mạch bolus) hoặc nước muối ưu trương (ví dụ 5-10 mL/kg NaCl 3% càng nhanh càng tốt) khi có dấu hiệu thoát vị hoặc suy giảm thần kinh không do các yếu tố khác. Cần tham khảo ý kiến ​​chuyên gia khi xem xét áp dụng các biện pháp tăng áp lực thẩm thấu.
• Tránh sử dụng steroid: Những tác nhân này chống chỉ định ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu.
• Bắt đầu theo dõi áp lực nội sọ phù hợp: Đối với bệnh nhân có thang điểm Hôn mê Glasgow từ 3 đến 8 sau khi hồi sức hoặc điểm từ 9 đến 12 với kết quả chụp cắt lớp vi tính bất thường. Đối với bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính bình thường nhưng có ít nhất hai các yếu tố sau: Tuổi> 40, huyết áp tâm thu <90 mm Hg, tư thế gồng mất vỏ hoặc duỗi mất não một hoặc hai bên

Duy trì áp lực tưới máu thấp nhất tương thích với lưu lượng máu não đầy đủ. Áp lực tưới máu não mục tiêu nằm trong khoảng từ 50 đến 70 mm Hg. Mặc dù bệnh nhân có cơ chế tự điều hòa còn nguyên vẹn có thể chịu đựng được các giá trị cao hơn. Lý tưởng là áp lực cung cấp đầy đủ oxy và tưới máu não trong khi áp lực nội sọ được duy trì <20 mm Hg.

Bệnh nhân xuất huyết não thường có tiền sử tăng huyết áp. Việc kiểm soát huyết áp còn nhiều tranh cãi trong những trường hợp này. Huyết áp tăng cao có thể góp phần gây chảy máu và hình thành phù não nhưng cũng có thể bảo tồn CPP ( áp lực tưới máu) tại chỗ.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng giảm huyết áp tâm thu xuống 140 mm Hg có thể cải thiện kết quả. Nếu nghi ngờ ICP tăng cao, người bệnh nên tham khảo ý kiến ​​chuyên gia để được hỗ trợ quản lý huyết áp.

Các thuốc được ưu tiên bao gồm labetalol và nicardipine. Việc sử dụng thuốc giãn mạch vẫn còn tranh cãi, nhưng nên tránh các thuốc gây giãn mạch nội sọ đáng kể (ví dụ: nitroprusside, nitroglycerin).

Sự sự tăng thể tích của khối máu tụ xảy ra phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc những người mắc bệnh gan hoặc giảm tiểu cầu. Một số trường hợp xem xét chỉ định phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ, đặc biệt là ở trẻ. Khi lâm sàng bệnh nhân xấu đi với xuất huyết thùy lớn hoặc khi xuất huyết kết hợp với tổn thương có thể điều trị được bằng phẫu thuật, chẳng hạn như chứng phình động mạch, dị dạng động mạch hoặc u mạch hang. Xuất huyết hạch nền sâu chưa được chấp nhận điều trị phẫu thuật thường quy.

Điều trị xuất huyết dưới nhện:

Đảm bảo thực hiện hồi sức theo các bước ABCs ( đường thở, hô hấp, tuần hoàn)

Kiểm soát huyết áp sớm, trước khi điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật. Chảy máu lại là biến chứng sớm cho đến khi túi phình được kẹp hoặc cuộn lại. Nhiều loại thuốc tiêm tĩnh mạch rất hữu ích. Labetalol và nicardipine đã được ủng hộ. Nitroprusside nên tránh dùng vì nó có xu hướng gây giãn mạch não. Cần cân nhắc ảnh hưởng của nimodipine đối với huyết áp khi sử dụng phối hợp các thuốc hạ huyết áp khác.

Người bệnh bắt đầu uống nimodipine, 60 mg, cứ 4 giờ một lần. (Một số quốc gia có chế phẩm tiêm tĩnh mạch.), nên tránh hạ huyết áp.

Duy trì thể tích nội mạch: Một số quan điểm ủng hộ việc tăng nhẹ thể tích nội mạch. Tổn thương tim đáng kể có thể xảy ra như là hậu quả của tăng nồng độ catecholamine. Do đó, cần chú ý cẩn thận đến rối loạn nhịp tim và chức năng tim.

Tránh hạ natri máu là trình trạng khá phổ biến. Dung dịch muối đẳng trương nên được sử dụng như dịch truyền tĩnh mạch chính. Hạ natri máu thường phản ánh tình trạng mất muối não hơn là SIADH ( Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone – hội chứng tiết hormon bài niệu không thích hợp). Không nên điều trị tình trạng mất muối não bằng việc hạn chế thể tích dịch được sử dụng cho SIADH. Cả hai nhóm bệnh nhân sẽ có độ thẩm thấu nước tiểu cao không thích hợp, vì vậy không thể sử dụng dấu hiệu này để chỉ ra SIADH. Nếu chỉ định dung dịch muối để điều trị giảm muối não thì có thể dùng một lượng nhỏ dung dịch muối ưu trương. Hạ natri máu nên được điều chỉnh từ từ, vì hủy myelin cầu não có thể xảy ra khi điều chỉnh natri quá nhanh và tích cực.

Thực hiện đánh giá nhanh vị trí túi phình để phẫu thuật kẹp hoặc cuộn lại, cần hội chẩn chuyên gia phẫu thuật thần kinh khẩn cấp và / hoặc X-Ray can thiệp mạch.

Bệnh nhân phải được quản lý tại các trung tâm có khả năng can thiệp kẹp, cuộn túi phình và điều trị co thắt mạch.

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ thường xảy ra do tắc nghẽn huyết khối của động mạch. Việc tiêm tĩnh mạch thuốc tiêu sợi huyết trong 3 đến 4,5 giờ đầu tiên sau khi khởi phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ cải thiện đáng kể kết cục ở một phần ba số bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân bị tắc động mạch lớn hơn, điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối, đặt stent vòng 8 giờ giúp cải thiện có ý nghĩa ở khoảng 60% bệnh nhân.

Dựa vào thời điểm khởi phát các triệu chứng hoặc thời điểm sau cùng bệnh nhân người bệnh chưa có biểu hiện bất thường để xác định thời gian, từ đó xem xét bệnh nhân có phải là ứng viên cho liệu pháp tiêu sợi huyết hay không. Trong vòng 4,5 giờ từ thời điểm khởi phát đột quỵ, sau khi chụp CT ban đầu loại trừ sự hiện diện của xuất huyết não, chất kích hoạt plasminogen mô đường tĩnh mạch nên được sử dụng với liều lượng 0,9 mg / kg (10% dưới dạng bolus trong 1 phút và 90% khi truyền trong 1 giờ) cho bệnh nhân.

Bác sĩ không quen với việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị cấp tính đột quỵ thiếu máu não nên hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thần kinh ngay lập tức trước khi thực hiện liệu pháp. Lấy cục máu đông trong động mạch là một lựa chọn quan trọng cho những bệnh nhân bị tắc động mạch lớn, bất kể đã sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô hay chưa. Tham khảo hướng dẫn điều trị từ AHA / ASA ( American Heart Association/ American Stroke Association).

Chăm sóc hỗ trợ bao gồm kiểm soát tăng huyết áp. Mặc dù huyết áp tăng cao thường xuất hiện sớm, nhưng giảm huyết áp thường xảy ra trong những giờ đầu tiên sau đột quỵ mà không cần điều trị y tế cụ thể. Không có bằng chứng xác định mức huyết áp cần can thiệp khẩn cấp. AHA/ASA đã tổng hợp đồng thuận khuyến cáo cho những bệnh nhân là ứng viên cho liệu pháp tiêu sợi huyết. Đối với bệnh nhân không có chỉ định tiêu sợi huyết, việc sử dụng khẩn cấp thuốc hạ huyết áp không được chỉ định trừ khi huyết áp tâm trương> 120 mmHg, huyết áp tâm thu> 220 mmHg hoặc có bằng chứng tổn thương tạng (ví dụ: phù phổi). Nếu có chỉ định điều trị nên hạ huyết áp một cách thận trọng với mục tiêu hợp lý là hạ huyết áp khoảng 15% trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát đột quỵ.

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; tiêm tĩnh mạch bolus: tiêm tĩnh mạch nhanh.

Chống đông khẩn cấp bằng heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp không được chỉ định trong đột quỵ não cấp. Heparin dự phòng nên được dùng cho những bệnh nhân nằm bất động để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch, nhưng thời điểm lý tưởng để bắt đầu liệu pháp này vẫn chưa được biết.

Nên dùng aspirin trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát đột quỵ cho hầu hết bệnh nhân sau khi loại trừ xuất huyết, nhưng không khuyến cáo dùng clopidogrel. Hình thành phù não đáng kể thường trong vòng 72 giờ đầu tiên hoặc xuất huyết não lan rộng trong vùng thiếu máu cục bộ là chỉ định của phẫu thuật mở sọ cấp cứu.

Tình trạng thiếu oxy tương đối có thể là một phần của các tổn thương khác và có thể do mất đường thở, giảm oxy máu hệ thống, giảm tưới máu và các nguyên nhân khác. Thiếu oxy cũng có thể là nguyên nhân gây tổn thương não chính như xảy ra trong quá trình ngừng tim. Tổn thương thần kinh có thể xảy ra do hậu quả trực tiếp của tình trạng giảm oxy máu hoặc giảm tưới máu.

Hạ thân nhiệt hệ thống đến 32 ° C hoặc 36 ° C trong 12 đến 24 giờ cải thiện kết cục thần kinh ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim. Tham khảo các hướng dẫn có sẵn từ AHA.

Ở bệnh nhân người lớn bị suy giảm ý thức sau khi hồi sức ban đầu, việc sử dụng 50% dextrose (50 mL tiêm tĩnh mạch) và thiamine (100 mg tiêm tĩnh mạch) nên được xem xét để điều trị hạ đường huyết tiềm ẩn và phòng ngừa bệnh não Wernicke nếu không có kết quả xác định ngay nồng độ glucose trong máu.

Nên dùng naloxone tiêm tĩnh mạch nếu có khả năng quá liều ma túy hoặc các dẫn xuất ma túy. Các bất thường chuyển hóa khác, chẳng hạn như rối loạn điện giải ( như hạ natri máu cấp, tăng calci huyết), suy gan, hoặc tăng urê huyết cũng có thể gây hôn mê. Đau đầu hoặc thay đổi ý thức kèm theo sốt, cổ gượng và tăng bạch cầu gợi ý viêm màng não hoặc viêm não, nên chọc hút dịch não tủy để làm các xét nghiệm lý hóa và vi khuẩn học (nuôi cấy và nhuộm Gram).

Nếu khám lâm sàng gợi ý tổn thương khối choáng chỗ hoặc ICP tăng cao, nên chụp CT trước khi chọc dò dịch não tủy. Nếu kết quả CT sọ não cho thấy bằng chứng về hiệu ứng khối choáng chỗ hoặc phù não toàn thể, việc chọc hút dịch não tủy có thể dẫn đến hội chứng thoát vị do đó nên hoãn lại. Khi nhiễm trùng là nguyên nhân được nghĩ tới, nên bắt đầu điều trị kháng sinh và kháng vi-rút thích hợp sớm, ngay cả trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh. Cấy máu nên được lấy trước khi điều trị bằng kháng sinh, trừ khi điều này sẽ làm chậm quá trình điều trị. Thuốc kháng sinh cũng nên được thực hiện ngay nếu việc chọc dò dịch não tủy bị trì hoãn vì bất kỳ lý do nào khác.

Co giật sau chấn thương não cấp tính làm tăng nhu cầu oxy của não và thường làm tăng ICP. Lựa chọn điều trị thích hợp để chấm dứt co giật càng sớm càng tốt. Việc tiêm tĩnh mạch các thuốc chống co giật, thuốc có tác dụng an thần mạnh, có thể làm suy giảm chức năng hô hấp và cần có liệu pháp hỗ trợ thích hợp. Ngoài ra, có thể xảy ra hạ huyết áp, cần bổ sung thêm dịch truyền tĩnh mạch và /hoặc thuốc vận mạch để bảo tồn MAP và CPP.

Thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch được dùng khi cơn co giật kéo dài hoặc lặp lại. Trạng thái động kinh cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh khẩn cấp và lorazepam 0,1 mg/kg nên được tiêm tĩnh mạch. Midazolam tiêm bắp, 0,15 mg/kg là một lựa chọn thay thế nếu không thể tiếp cận đường tĩnh mạch ngay lập tức. Thuốc chống co giật được sử dụng trong trạng thái động kinh kháng trị bao gồm propofol (liều nạp 3 mg/kg, sau đó truyền 1-5 mg/kg/giờ) hoặc midazolam (liều tải 0,2 mg/kg, sau đó truyền 1-20 μg/kg/phút) với đo điện não đồ và theo dõi tại khoa hồi sức tích cực. Sau khi ổn định, dùng phenytoin hoặc fosphenytoin để ngăn ngừa cơn co giật tái phát.

Tổn thương cột sống cổ ở những bệnh nhân tỉnh táo thường biểu hiện đau cột sống cổ và yếu chi. Nếu bệnh nhân có suy giảm nhận thức thì nên nghi ngờ tổn thương tủy sống cổ ở bệnh nhân yếu hô hấp, yếu chi mà không yếu – liệt mặt, hạ huyết áp với nhịp tim chậm và khó duy trì nhiệt độ bình thường. Bệnh nhân có tổn thương dưới C4 có thể thở hô hấp hiệu quả nhưng có thể tiến triển thành suy hô hấp đột ngột nên được theo dõi sát.

Chấn thương cột sống ngực có thể không ảnh hưởng chi trên nhưng liên quan đến yếu chân, tùy theo mức độ mà người bệnh có thể bị tụt huyết áp kèm theo nhịp tim nhanh hoặc huyết áp dao động bất thường.

Xử trí ban đầu bao gồm bất động (nẹp cổ, đai lưng), hội chẩn chuyên khoa Ngoại thần kinh khẩn cấp. Việc sử dụng methylprednisolone còn gây tranh cãi và cần được thảo luận với chuyên gia ngoại thần kinh. Có thể chụp CT cột sống mà không cần tháo dụng cụ cố định.

Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec hoạt động 24/24 vào tất cả các ngày trong tuần, kể cả thứ 7 và Chủ nhật cũng như các ngày lễ trong năm. Đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng cấp cứu tại Khoa được đào tạo chuyên sâu, bài bản, có thể tiếp nhận và xử lý khẩn cấp các trường hợp bệnh nhân có chấn thương nghiêm trọng, đồng thời luôn có sự phối hợp với tất cả các chuyên khoa một cách nhanh chóng, hiệu quả.

Với trang thiết bị hiện đại cùng với đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm, khoa Cấp cứu đã tiến hành cấp cứu và cứu sống những bệnh nhân chấn thương nặng, phức tạp. Đồng thời, người bệnh tại Khoa Cấp cứu luôn được chăm sóc phối hợp bởi nhiều chuyên khoa chuyên sâu khác (chăm sóc theo nhóm chuyên khoa - Team Base Care). Chính vì vậy, tại Khoa Cấp cứu, người bệnh sẽ được khám, chẩn đoán, chính xác, nhanh chóng mức độ tin cậy cao và được điều trị chuyên sâu ngay từ giai đoạn cấp cứu giúp người bệnh nhanh chóng qua khỏi giai đoạn nguy kịch và ổn định.