Gây mê phẫu thuật khoan sọ dẫn lưu ổ tụ mủ dưới màng cứng

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Ổ tụ mủ dưới màng cứng là tình trạng bệnh khá nguy hiểm, nó là dấu hiệu của các bệnh lý liên quan tới não bộ. Vì vậy, các bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật để dẫn lưu ổ tụ mủ.

Nguồn gốc của tụ mủ dưới màng cứng có thể là viêm xoang hoặc viêm xương chũm, trong phần lớn các trường hợp là do viêm xoang trán. Các nguyên nhân khác gồm có chấn thương trước đây có tụ máu dưới màng cứng bị bội nhiễm, sau phẫu thuật mở hộp sọ, hoặc biến chứng của viêm màng não. Các người bệnh có thể biểu hiện sốt, đau đầu, các cơn động kinh, và thiếu sót thần kinh cục bộ. Tụ mủ dưới màng cứng là cấp cứu ngoại khoa và thường yêu cầu can thiệp phẫu thuật thần kinh.

Khoang dưới màng cứng là khoang nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện. Khoang này mở ra do 1 máu tụ dưới màng cứng hoặc do 1 tụ dịch dưới màng cứng ( subdural hygroma). Tụ dịch nhầy do dịch não tủyvào qua 1 chỗ rách trong màng nhện.

Máu tụ dưới màng cứng có thể cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính. Máu tụ dưới màng cứng gọi là mãn tính khi đã xuất hiện ít nhất 2 tuần. Lúc này, máu tụ thay đổi từ máu cục, dịch lỏng chuyển sang màu vàng nâu. Trong dịch nhầy, có thể có ít máu tươi do máu mới chảy đổ vào máu đã hóa lỏng. Theo thời gian, máu tụ dưới màng cứng mãn tính tạo ra bao: bao ngoài giàu mạch máu xuất phát từ mô mạch máu ở mặt trong màng cứng; bao trong tương đối không có mạch máu xuất phát từ màng nhện. Máu tụ tạo bao này có thể bị chia ra bởi các vách ngăn.

Hiện nay có rất nhiều phương pháp xử lý tình trạng tụ mủ dưới màng cứng, trong đó phổ biến nhất là phương pháp khoan sọ và dẫn lưu ổ tụ mủ.

Đây là phương thức mổ thường dùng nhất trên thế giới cho bệnh máu tụ dưới màng cứng mãn tính qua việc khoan lỗ sọ có hoặc không có hệ thống dẫn lưu kín.

Cách thực hiện

Thường 2 lỗ khoan là đủ, 1 ở ụ đính, 1 ở ngay trước khớp vành, cách đường giữa 3 cm. Đôi khi cũng cần 1 lỗ khoan ở thái dương thấp. Các đường mở da và lỗ khoan có thể thành đường mở sọ nếu cần thiết.

Nếu máu tụ cả hai bên cần mở cùng lúc, nếu không sau mổ người bệnh có thể trở nặng do di lệch não. Có thể thực hiện lỗ khoan sọ rộng, xẻ màng ngoài nhiều mạch máu, cầm máu thật kỹ để có rộng chỗ đặt ống dẫn lưu.

Bơm rửa máu tụ bằng dung dịch nước muối và hút. Bơm rửa đến khi dịch thoát ra trong và không màu. Có thể bơm nước muối qua ống dẫn lưu mềm để làm tróc máu cục ở bờ của khối máu tụ, cần thận trọng không gây tổn thương não.

Nhiều phẫu thuật viên đặt hệ thống dẫn lưu kín dưới màng cứng sau khi bơm rửa máu tụ. 1 ống dẫn lưu mềm đặt ở khoang dưới màng cứng, qua 1 lỗ khoan, ống chạy dưới da đầu và trổ ra ngoài da qua 1 đường rạch da nhỏ khác. Ống được nối với 1 hệ thống dẫn lưu kín, đặt dưới vị trí đầu 10 - 15 cm, rút ống dẫn lưu sau 24 - 48 giờ.

• Khi chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từcó tụ mủ dưới màng cứng dày.
• Tri giác người bệnh xấu dần
• Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú
• Tụ mủ tăng dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra
• Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg)
• Chẩn đoán xác định máu tụ DMC mạn tính.
• Khi có triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, liệt nửa người...
• Trên phim: Máu tụ có hiệu ứng đè đẩy.
• Trường hợp máu tụ dưới màng cứng mãn tính có suy giảm tri giác nhanh, hôn mê thì chỉ định mổ cấp cứu nhanh như máu tụ cấp tính.

Phẫu thuật là một cách làm rất hiệu quả trong việc loại bỏ các tụ mủ hoặc làm thông tụ mủ ở sọ não. Có thể thực hiện cuộc mổ qua gây tê tại chỗ hay gây mê toàn thân. Dùng gây tê khi điều kiện người bệnh xấu. Gây tê có thể gặp khó khăn khi phải kéo dài thời gian để lấy hết máu cục và cầm máu triệt để. Và để quá trình phẫu thuật diễn ra thành công thì gây mê là một việc làm hết sức quan trọng. Cho nên, kỹ thuật trong gây mê sẽ quyết định trực tiếp đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân. Trong đó, nổi bật nhất là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật.

Tiền mê gây tê tại chổ( ít áp dụng)

Gây mê an thần TCI kết hợp với gây tê tại chổ

Gây mê mặt nạ thanh quản

Tất cả các phương pháp gây mê được lựa chọn tùy theo tình trạng người bệnh và loại phẫu thuật...

• Hệ thống máy gây mê kèm thở, nguồn oxy bóp tay, máy theo dõi chức năng sống (ECG, huyết áp động mạch, SpO2, EtCO2, nhịp thở, nhiệt độ) máy phá rung tim, máy hút...
• Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống hút, mặt nạ (mask), bóng bóp, canul miệng hầu, kìm Magill, mandrin mềm.
• Lidocain 10% dạng xịt.
• Salbutamol dạng xịt.
• Các phương tiện dự phòng đặt nội khí quản khó: ống Cook, mask thanh quản(laryngeal mask), ống soi phế quản mềm, bộ mở khí quản, kìm mở miệng...

Quá trình gây mê gồm các bước sau:

*Chuẩn bị

• Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3-6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
• Lắp máy theo dõi.
• Thiết lập đường truyền có hiệu quả.
• Tiền mê (nếu cần)

*Khởi mê

• Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch (propofol, etomidate, thiopental, ketamin...), thuốc mê bốc hơi (sevofluran...).
• Thuốc giảm đau: fentanyl, fentanyl, morphin...
• Thuốc giãn cơ (nếu cần): (succinylcholine, rocuronium, vecuronium...).
• Điều kiện đặt ống nội khí quản: người bệnh ngủ sâu, đủ độ giãn cơ (trong đa số các trường hợp).

Có hai kỹ thuật đặt ống nội khí quản: đường miệng và đường mũi.

• Kỹ thuật đặt nội khí quản đường miệng:

-Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.

-Tiến hành khởi mê nhanh và làm thủ thuật Sellick trong trƣờng hợp dạ dày đầy (ấn sụn nhẫn 20-30kg ngay khi người bệnh mất tri giác tới khi đặt ống nội khí quản xong).

-Luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm.

-Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.

-Bơm bóng nội khí quản.

-Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2

-Cố định ống bằng băng dính .

-Đặt canul vào miệng để tránh cắn ống (nếu cần).

• Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi:

-Chọn bên mũi thông và nhỏ thuốc co mạch cuốn mũi (naphazolin, otrivin...).

-Chọn cỡ ống nội khí quản nhỏ hơn so với đường miệng. Luồn ống nội khí quản đã được bôi trơn bằng mỡ lidocain qua lỗ mũi .

-Mở miệng, đưa đèn soi thanh quản vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái, đẩy đèn sâu, phối hợp với tay phải đè sụn giáp nhẫn tìm nắp thanh môn và lỗ thanh môn.

-Trường hợp thuận lợi: luồn ống nội khí quản nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn, dừng lại khi bóng của ống nội khí quản đi qua dây thanh âm 2-3 cm. Dùng kìm Magill hướng đầu ống nội khí quản vào đúng lỗ thanh môn; người phụ đẩy ống nội khí quản từ bên ngoài trong trường hợp khó.

-Rút đèn soi thanh quản nhẹ nhàng.

- Bơm bóng nội khí quản.

-Kiểm tra vị trí đúng của ống nội khí quản bằng nghe phổi và kết quả EtCO2.

-Cố định ống bằng băng dính.

Duy trì mê

• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau thuốc giãn cơ (nếu cần).
• Kiểm soát hô hấp bằng máy hoặc bóp tay.

Ở người có hiện tượng tụ mủ dưới màng cứng mãn tính rất dễ lầm lẫn với các bệnh lý não khác như bệnh sa sút trí tuệ, tai biến mạch máu não, nhất là bệnh nhân thường quên mất tiền sử chấn thương sọ não từ những ngày, tháng trước đó. Vì vậy, cần khám lâm sàng kỹ, thực hiện chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não sớm để có thể chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật kịp thời.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn cao với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với các dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn, hiệu quả và tiệt trùng tối đa.