Gây mê phẫu thuật ghép xương trong chấn thương cột sống cổ

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Văn Lộc - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Chấn thương cột sống cổ là một loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, ... Khi có chấn thương xảy ra, điều quan trọng nhất và cần được ưu tiên hàng đầu chính là thực hiện cấp cứu ban đầu đúng cách và đưa người bệnh đến trung tâm y tế gần nhất.

Phẫu thuật kết hợp xương xương khi xuất hiện chấn thương cột sống cổ là một loại phẫu thuật rất khó, phức tạp về cả quá trình gây mê và phẫu thuật.

Yếu tố khó khăn nhất khi thực hiện gây mê chính là giai đoạn khởi mê nhằm đặt ống nội khí quản. Nếu như động tác đặt ống không chính xác và nhanh gọn, dể xảy ra biến chứng có thể làm tổn thương trầm trọng thêm phần bị chấn thương cột sống cổ.

Phương pháp gây mê trong Phẫu thuật kết hợp xương xương khi bị chấn thương cột sống cổ là gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản. Để đảm bảo cho quá trình đặt ống nội khí quản an toàn và đúng kỹ thuật, có thể sử dụng thêm những phương tiện hỗ trợ khác, ví dụ như ống soi mềm.

Chỉ định gây mê toàn thân khi người bệnh có những chấn thương cột sống cổ và cần phẫu thuật cố định cột sống, gồm cả ghép xương.

Bác sĩ gây mê có thể tham gia vào xử trí ban đầu đường thở cho bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cấp tính, trong hồi sức tại đơn vị chăm sóc đặc biệt , và trong phòng phẫu thuật cho cột sống hoặc các thủ thuật phẫu thuật khác.

Đánh giá trước phẫu thuật

Đánh giá tiền mê phải kỹ lưỡng nếu tình hình cấp bách cho phép. Khi có thể, nên xem xét toàn bộ mức độ chấn thương của bệnh nhân, từ khi bị chấn thương, và bệnh sử, đồng thời nên thực hiện đánh giá đường thở và khám toàn diện trực tiếp.

Các chấn thương khác thường xảy ra tại thời điểm chấn thương tủy sống. Gãy xương hàm mặt, chấn thương lồng ngực và gãy xương là phổ biến và có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc mê. Ví dụ, những bệnh nhân có áp lực nội sọ (ICP) tăng cao đáng kể do chấn thương sọ não kết hợp có thể không chịu được tư thế nằm sấp để phẫu thuật gãy xương cột sống cho đến khi phù não đã được điều trị hoặc đã thuyên giảm. Tương tự, những bệnh nhân phát triển tổn thương phổi cấp tính nặng cũng sẽ yêu cầu xử trí hồi sức đặc biệt. Trong nhiều trường hợp, bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ nội khoa phải thảo luận về những rủi ro và lợi ích tương đối liên quan đến thời gian phẫu thuật.

Đánh giá đường thở - Trong tất cả các tình huống khẩn cấp nhất, nên đánh giá đường thở, bao gồm đánh giá độ mở miệng, hàm răng, sự hiện diện của các chấn thương mặt khác, chấn thương đầu, máu trong đường thở và mức độ hợp tác của bệnh nhân. Cho đến khi cột sống cổ đã được chụp thích hợp để loại trừ các chấn thương phối hợp ở bệnh nhân chấn thương, bác sĩ gây mê nên cần khám và đánh giá cột sống cổ không ổn định. Khi có thể, nên xem lại hình ảnh chụp cột sống.

Bệnh nhân có thể bị bất động cột sống cổ với nẹp Collier, vòng cổ hoặc các thiết bị khác có thể ảnh hưởng đến khả năng che đậy thông khí hoặc dụng cụ đường thở.

Lựa chọn kỹ thuật gây mê - Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân chấn thương cột sống sẽ yêu cầu gây mê toàn thân cho các thủ thuật, phẫu thuật. Đối với các thủ thuật đầu chi (ví dụ, kết hợp xương cho các gãy xương đầu chi, khâu đóng vết thương hở ở đầu chi), có thể sử dụng gây tê thần kinh ngoại vi nếu nó có thể được thực hiện mà không di chuyển cột sống và không bị chống chỉ định.

Theo dõi - Máy theo dõi tiêu chuẩn (theo dõi huyết áp [HA], đo oxy mao mạch,(SpO2) điện tâm đồ [ECG], carbon dioxide cuối thời kỳ thở ra [ETCO2], phân tích khí mê và nhiệt độ) được sử dụng cho tất cả bệnh nhân được gây mê toàn thân. Ngoài ra, những bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực và cột sống cổ thường phải được theo dõi HA liên tục bằng ống thông(catheter) động mạch, nên đặt trước khi khởi mê để đáp ứng ngay với những thay đổi về huyết động.

Ngoài việc theo dõi HA liên tục, đặt ống thông động mạch tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy mẫu máu liên tiếp để đánh giá các xét nghiệm về hematocrit, các thông số đông máu, điện giải, khí máu và mức lactate huyết thanh. Sự thay đổi áp suất cac xung động co bóp động mạch có thể cung cấp một đánh giá về tình trạng thể tích của bệnh nhân Khi theo dõi thần kinh được sử dụng trong phẫu thuật cột sống, việc lựa chọn thuốc gây mê phải được thay đổi để cho phép theo dõi tối ưu.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch - Cần thiết lập các đường truyền tĩnh mạch trước khi đặt tư thế bệnh nhân để phẫu thuật. Phẫu thuật cột sống có thể dẫn đến mất máu nhiều; chúng tôi đặt hai đường truyền tĩnh mạch (IV) loại lớn (nếu có thể, 14 hoặc 16-gauge) để kết hợp các thiết bị đo đạc. Chúng tôi sử dụng bộ làm ấm dịch truyền trong đường kết nối với IV lớn nhất.

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm có thể được chỉ định khi cần thiết để truyền dịch đầy đủ, và để sử dụng các thuốc vận mạch.

Người bệnh nằm ngửa, được thở oxy 100% với liều lượng 3-6l/phút, trước khi khởi mê ít nhất 5 phút.

Khởi mê:

• Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch chú ý sử dụng thuốc mê etomidat hay ketamine khi có mất máu hay thiếu dịch chưa được bồi phụ.thuốc mê bốc hơi và duy trì mê hơi.
• Các loại thuốc giảm đau như sulfentanyl, fentanyl, ...
• Thuốc giãn cơ như rocuronium, vecuronium, Tránh dùng suxamethonium sau chấn thương tủy 48g nguy cơ tăng K+ máu
• Điều kiện đặt ống nội khí quản: bệnh nhân ngủ sâu và đủ độ giãn cơ (trong gần như tất cả các trường hợp).

*Kỹ thuật đặt ống nội khí quản: đường mũi và đường miệng.

*Kỹ thuật đặt ống nội khí quản bằng đường miệng:

• Mở miệng bệnh nhân rồi đưa đèn soi thanh quản vào trong phần bên phải của miệng, nhanh chóng gạt lưỡi sang bên trái giúp đẩy đèn vào sâu, cùng lúc tay phải đè sụn giáp nhẫn để tìm kiếm lỗ thanh môn và nắp thanh môn.
• Thực hiện khởi mê nhanh và tiến hành thủ thuật Sellick trong những trường hợp dạ dày đầy (bác sĩ ấn sụn nhẫn 10-30 N khi người bệnh bị mất tri giác đến khi đặt xong ống nội khí quản).
• Ống nội khí quản được luồn nhẹ nhàng qua lỗ thanh môn và chỉ dừng lại khi bóng của ống đi qua dây thanh âm trong khoảng từ 2-3cm.
• Rút đèn soi thanh quản một cách nhẹ nhàng.
• Bơm từ từ bóng nội khí quản.
• Nghe phổi và kết quả EtCO2 được sử dụng để kiểm tra vị trí chính xác của ống nội khí quản.
• Cố định lại ống bằng băng dính.
• Thực hiện đặt canul vào trong miệng nhằm tránh trường hợp bệnh nhân cắn ống.
• Duy trì mê bằng cách sử dụng thuốc mê bốc hơi, thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ nếu cần thiết. Tiến hành kiểm soát hô hấp của người bệnh bằng bóp tay hoặc sử dụng máy. Đồng thời, theo dõi độ sâu của quá trình gây mê dựa trên huyết áp, nhịp tim, chảy nước mắt, vã mồ hôi, MAC, BIC, ... Kiểm tra những dấu hiệu sinh tồn như huyết áp, nhịp tim, EtCO2, ... Và đề phòng những trường hợp ống nội khí quản bị đặt sai vị trí hoặc bị gập, tắc.
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản khi người bệnh đã tỉnh táo, thân nhiệt trên 35 độ C, có thể tự thở đều trong giới hạn cho phép. Và nhận thấy bệnh nhân không xuất hiện những biến chứng nguy hiểm của gây mê hoặc phẫu thuật.

Tai biến và xử trí

Trào ngược dịch dạ dày vào bên trong đường thở:

• Xuất hiện dịch tiêu hóa nằm trong đường thở và khoang miệng.
• Tiến hành hút sạch dịch, điều chỉnh đầu bệnh nhân nằm thấp và nghiêng đầu sang một bên.
• Sau đó nhanh chóng đặt ống nội khí quản để hút sạch dịch có trong đường thở.
• Theo dõi, đề phòng bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi sau khi mổ.

Rối loạn huyết động:

• Bệnh nhân bị hạ hoặc là tăng huyết áp, có thể kèm theo rối loạn nhịp tim (ví dụ như nhịp tim chậm, nhanh hoặc loạn nhịp).
• Xử lý tình huống tùy theo các triệu chứng và nguyên nhân.

* Tai biến xảy ra do đặt ống nội khí quản:

• Không thể đặt được ống nội khí quản: có quy trình đặt ống nội khí quản có thể áp dụng hoặc chuyển qua sử dụng phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm vào dạ dày: phát hiện khi nghe phổi không thấy có rì rào phế nang và không đo được EtCO2. Xử lý bằng cách đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt khí – thanh – phế quản: gặp khó khăn trong quá trình thông khí, khi nghe phổi thấy có tiếng ran rít hoặc phổi bị câm. Để xử lý chỉ cần cung cấp oxy đầy đủ cho quá trình, bổ sung thuốc ngủ và thuốc giãn cơ, đảm bảo quá trình thông khí và cho thêm thuốc giãn phế quản nếu cần thiết. Tuy nhiên, nếu vẫn không thể kiểm soát được quá trình hô hấp thì bác sĩ hồi sức cấp cứu có thể sử dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.

*Những biến chứng về đường hô hấp:

• Tụt, gập, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào trong môt phổi, khiến tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, dẫn đến hết nguồn oxy. Xử lý bằng cách đảm bảo ngay thông khí và cung cấp ngay oxy 100%, phát hiện và giải quyết nguyên nhân.
• Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản: bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc đau họng khản tiếng, viêm đường hô hấp trên, ... Bác sĩ sẽ tìm hiểu nguyên nhân và xử lý theo từng triệu chứng.

Phẫu thuật kết hợp xương xương trong chấn thương cột sống cổ là một phẫu thuật nguy hiểm, có thể xuất hiện nhiều biến chứng nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng người bệnh. Chính vì vậy, khi xuất hiện bất kỳ nghi ngờ có chấn thương về cột sống cổ, người bệnh cần được thăm khám và kiểm tra, xác định mức độ thương tổn, từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Vinmec có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, trang thiết bị hiện đại như: máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ.