Điều trị rò tiêu hóa sau mổ

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Thuật ngữ Rò tiêu hóa (Enterocutaneous fistula) dùng để chỉ một thương tổn của ông tiêu hóa, mà qua thương tổn đó các chất trong lòng ống qua thành ngực, thành bụng... thoát ra ngoài cơ thể. Rò tiêu hóa không bao gồm Thương tổn mà các chất trong lòng ống tiêu hóa qua chỗ xì ở đường khâu, chỗ bục ở miệng nối, chỗ thủng, chỗ rách, chỗ hoại tử ở thành ruột... chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Thương tổn mà qua đó các chất trong lòng ống tiêu hóa ở nơi này đổ vào một nơi khác của ống tiêu hóa. Thương tổn này được gọi là rò trong. Thương tổn rò hậu môn. Thương tổn này bắt đầu bằng một nhiễm trùng ở các van Morgagni của hậu môn. Trên thương tổn nhiễm trùng này, hình thành áp xe. Áp xe phá vỡ các lớp của thành bóng trực tràng, thành ống hậu môn để thoát mủ vào ống hậu môn hay ra ngoài, chung quanh lỗ hậu môn.

Điều trị rò tiêu hóa nhằm 2 mục đích: làm khô lỗ rò và hồi sức nâng cao thể trạng bệnh nhân. Ba khâu trong điều trị là nội khoa, chăm sóc vết mổ, phẫu thuật. Phẫu thuật có chỉ định khi hồi sức nội khoa và chăm sóc tại chỗ thất bại, lỗ rò không khí hoặc thời gian điều trị đã quá dài. Khi chỉ định mổ phải biết dự đoán khả năng và thành công của phẫu thuật nhằm làm kín lỗ rò.

Bồi phụ nước:
Căn cứ vào lượng nước mất mỗi ngày để bồi phụ. Những trường hợp rò ít, công việc bồi hoàn nước không đặt nặng. Ngược lại khi rò nhiêu, hàng lít hay nhiều lít, công việc bồi hoàn rất quan trọng. Rò tá tràng hay đoạn trên hồng tràng, khối lượng dịch rò mỗi ngày là hàng lít, có khi 3-4 lít. Lượng nước bù phải được tính toán hàng ngày. Khối lượng nước cần bù mỗi ngày là tổng số lượng dịch rò, lượng nước cơ thể cần hàng ngày và lượng nước tiểu.
Bồi phụ điện giải:
Sự thiếu hụt của điện giải thể hiện trên lâm sàng và chính xác hơn là trên điện giải đồ. Khi bồi phụ điện giải, ngoài điện giải đồ, còn căn cứ vào vị trí lỗ rò. Dịch rò ở tá tràng, ở hồi tràng, ở đại tràng có nồng độ natri và kali khác nhau. Khi rò kéo dài, ngoài natri và kali, còn cần chú ý tới calci và magie. Nước và điện giải được bù qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Đường uống nhiều khi không sử dụng được như khi lưu thông ruột chưa trở lại, khi rò ở cao, nhất là khi ro cao và rò toàn bộ. Cần tiết kiệm đường tĩnh mạch. Khi nằm viện dài ngày, nhiều tĩnh mạch đã được sử dụng, trong đó nhiều tính mạch đã bị nghẽn.

Ức chế bài tiết: Nhiều thuốc đã được dùng để ngăn cản bài tiết. Trong những năm gần đây Sandostatine tỏ ra có hiệu quả.

Nuôi dưỡng tốt: Để tránh tình trạng suy kiệt và giúp cho việc làm lành lỗ rò. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa. + Đường tĩnh mạch: Lúc đầu, khi lưu thông ruột chưa trở lại, bắt buộc phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Khi dùng đường tĩnh mạch, phải rất tiết kiệm đường truyền vì rò có thể còn kéo dài. + Đường tiêu hóa: Ăn uống tốt hơn tiêm truyền. Nhất là cho ăn qua đường miệng. Nếu không được, cho ăn bằng ống thông dạ dày đặt qua mũi hay bằng ống thông đặt qua đường mở thông dạ dày.

Chống nhiễm trùng.
Qua lỗ rò trong, dịch tiêu hóa chảy ra, mang theo vi khuẩn đường ruột. Dùng kháng sinh để đề phòng nhiễm trùng vết mổ. Khi vết mổ bị nhiễm trùng, có thể toác rộng, nhiều khi thấy niêm mạc ruột chung quanh lỗ rò trong.
Hút liên tục
Hút để vết mổ khô, không bị ngâm trong dịch rò. Dịch rò có thể ăn mòn mô chung quanh đường rồ, làm cho vết mổ toác rộng dần. Có những bệnh nhân rò tiêu hóa, sau một thời gian vài tháng, không còn thành bụng trước. Để tránh tác dụng ăn mòn vết mổ của dịch rò, Các chuyên gia khuyên nhỏ giọt liên tục acid lactic có thêm bicarbonat để có pH từ 4,5 đến 5,0. Phương pháp được sử dụng rộng rãi với những kết quả rất tốt, mà nội dung chính là nhỏ giọt acid lactic ở sâu và hút liên tục ở nông nơi vết mổ.
Bit kin lỗ rò
Bịt lỗ rò bằng vật liệu sinh học như nhau thai nhi. Ở Việt Nam đã nhiều nơi sử dụng phương pháp này, tác giả Vũ Văn Xoa ở bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển dùng nhau thai nhi điều trị cho 8 bệnh nhân, trong đó rò mỏm tá tràng 5, rò ruột non 1, rò manh tràng 2, tất cả đều có kết quả. Tác giả Hà Văn Quyết ở bệnh viện Việt Đức dùng nhau thai nhi điều trị cho 12 bệnh nhân rò mỏm tá tràng, kết quả 9, phải mổ lại 3. Nhiều phẫu thuật viên ở các bệnh viện khác cũng đã sử dụng nhét nhau thai nhi, nhưng không có công bố. Nhét nhau, có khi chỉ cần 1 lần, có khi phải nhiều lần, có khi tới 20 lần. Bánh nhau được cắt thành những dải nhỏ
để có thể nhét vào đường rò. Các dải nhau phải được ngâm trong dung dịch kháng sinh, bảo quản cẩn thận và dùng sớm. Tác giả Nguyễn Anh Tuấn và Phạm Duy Hiển ở bệnh viện quân đội 108 có 2 rò miệng nối thực quản-ruột trên 149 cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Trong 2 bệnh nhân rò miệng nổi này, 1 được khâu lại chỗ rò, 1 rò dẫn tới áp xe, áp xe được dẫn lưu, cả 2 ra viện trong tình trạng ổn định.

Chỉ định mổ
Rò tiêu hóa, trước hết điều trị bằng nội khoa. Căn cứ vào diễn biến của rò mà quyết định mổ lại. Chỉ định mổ khi diễn biến không thuận lợi, dịch rò không giảm hay giảm không đáng kể thể trạng bệnh nhân không tốt lên, mặc dù được hồi sức tốt. Khi chỉ định mổ lại phải cân nhắc kỹ lưỡng. Có những thương tổn rất khó hay không thể khâu đóng kín lỗ rò.
Thời gian mổ
Không mổ lại ngay khi bị rò. Các chuyên gia cho biết 80% lỗ rò khỏi bằng điều trị nội khoa. Tác giả Loygue cho biết sau 6 tuần mà rò không khỏi thì nên mổ lại. Thời gian mổ lại nên là từ 4 đến 6 tuần. Mổ sớm sẽ phá hủy mô chung quanh đường rò, có thể rò lại hay biến rò thành viêm phúc mạc. Mổ muộn ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh. Những rò thấp như rò ở manh tràng, ở đại tràng nông ảnh hưởng tới sức khỏe, có những bệnh nhân mang lỗ rò một hay nhiều năm.
Phương pháp mổ
Có rất nhiều loại phẫu thuật. Dùng loại nào tùy thuộc vào vị trí, vào kích thước, vào mô chung quanh lỗ rò và đường rò, vào thể trạng bệnh nhân. Bài này không thể bàn chi tiết về chỉ định sử dụng các phẫu thuật, về kỹ thuật mổ.
Các phương pháp được dùng:
+ Khấu kín
+ Cắt bỏ đoạn ruột mang lỗ rò và nối ruột
+ Nối tắt ruột đoạn trên với đoạn dưới lỗ rò
+ Nối đường rò với ruột
+ Vá bịt kín lỗ rò bằng quai ruột
Hai phương pháp trên là khâu kín và cắt đoạn ruột dễ thực hiện và có kết quả tốt, nên được dùng trong hầu hết các trường hợp. Ba phương pháp dưới là nối tắt, nối đường rò với ruột, vá lỗ rò ít được sử dụng. Phẫu thuật vá lỗ rò bằng quai ruột chỉ sử dụng trong những trường hợp đặc biệt.