Điều trị nhồi máu não bằng thuốc tiêu sợi huyết

Bài viết được tư vấn bởi BSCK II Phạm Thị Sơn - Bác sĩ Thần kinh - Khoa Khám bênh & Nội khoa, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hải Phòng.

Và Bác sĩ chuyên khoa I Đỗ Văn Mạnh - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Điều trị đột quỵ não do nhồi máu não bằng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng ba giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng làm tăng thêm 30% tỉ lệ không tàn phế hoặc tàn phế ở mức tối thiểu. Trung bình cứ 8 bệnh nhân được điều trị kịp thời bằng tiêu huyết khối sẽ có 1 bệnh nhân bình phục bình thường.

Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các trường hợp tai biến mạch não. Để điều trị nhồi máu não thành công, vấn đề thời gian và cách thức xử lý có vai trò quyết định.

Hiện nay hai phương pháp điều trị nhồi máu não là tiêm thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Thời gian vàng để tiêm thuốc tiêu sợi huyết là < 4,5 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng còn lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là < 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Trong bài viết sẽ đi sâu vào phương pháp Điều trị nhồi máu não bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) có vai trò làm tan huyết khối (cục máu đông làm tắc dòng chảy lòng mạch máu não và gây ra đột quỵ não). Huyết khối hình thành được là do fibrin. Trong quá trình ly giải cục huyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy firbin tạo thành các sản phẩm thoái hóa có thể hòa tan được. Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rTPA (với tên gọi Alteplase) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyển plasminogen thành plasmin, làm tan cục huyết khối. Đây là thuốc duy nhất được Hoa Kỳ (cơ quan FDA) chấp thuận sử dụng trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3h kể từ khi có triệu chứng đầu tiên xuất hiện.

Thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase) có vai trò giảm tỉ lệ tàn tật và tăng khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân sau đột quỵ não. Để đạt tác dụng, người bệnh cần được điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3h kể từ thời điểm xuất hiện triệu chứng. Do đó người bệnh cần được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt.

Tỉ lệ người bệnh không bị tàn phế, hoặc liệt vận động mức tối thiểu tăng thêm hơn 30% nếu được điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết trong 3h đầu sau khi xuất hiện triệu chứng. 13% người bệnh có thể phục hồi chức năng sau ba tháng. Cứ 3 bệnh nhân điều trị trong “thời gian vàng” sẽ có 1 bệnh nhân đạt kết quả tốt hơn so với không được điều trị kịp thời. Ngoài ra cứ 8 bệnh nhân sẽ có một người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường.

Chỉ định:

• Người bệnh >=18 tuổi.
• Thời gian khởi phát đột quỵ não đến khi dùng thuốc không quá 3 giờ, có thể mở rộng đến 4,5 giờ.
• Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 < NIHSS < 22.
• Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT hoặc MRI.

Chống chỉ định:

• Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não >4,5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian.
• Khởi phát có co giật.
• Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não.
• Các trường hợp đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thường.
• Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu).
• Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh lớn (điểm NIHSS > 22).
• Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển.
• Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây.
• Có tiền sử xuất huyết não.
• Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày
• Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày.
• Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngày.
• Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình).
• Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl).
• Số lượng tiểu cầu < 100.000mm3.
• HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg).
• Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giây.
• Đường huyết <2,8 mmol/l hoặc > 22.2 mmol/l.

Streptokinase: Là một protine tổng hợp từ C ß- Hemolytic streptococci có thời gian bán hủy 16-90 phút, Streptokinase tác động thông qua việc gắn với plasmin tạo thành phức hợp có khả năng phân hủy plasminogen thành plasmin. Hiện nay do tăng cao nguy cơ chảy máu nên Streptokinase không còn được sử dụng.

Urokinase là một Glycoprotein có thể tách ra từ tổ chức thận, có thời gian bán thải 9-12 phút. Khác với Streptokinase, Urokinase là một chất nội sinh nên không bị phản ứng mẫn cảm.

rtPA (Recombinant Tisue Plasminogen Activator) (biệt dược Alteplase) được tổng hợp bởi tế bào nội mô và lưu hành trong máu với nồng độ thấp, có thời gian bán hủy 3-8 phút. rtPA có vị trí gắn kết đặc hiệu trên màng tiểu cầu và có tác dụng kết dính mạnh gấp 100 lần khi hoạt hóa tại phức hợp firbin- plasminogen. Hiện tại đây là thuốc tiêu huyết khối duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị nhồi máu não cấp.

Một số chất khác: Reteplase, Tenecteplase , Destmoteplase... có thời gian bán hủy dài hơn và trong một số thử nghiệm bước đầu hứa hẹn kết quả. Tuy nhiên vẫn còn đang trong quá trình thử nghiệm.

6.1 Điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:

• Theo khuyến cáo, thuốc tiêu sợi huyết Alteplase (Actylyse lọ 50mg/50ml) được dùng với liều 0.9mg/kg (liều tối đa 90mg), Trong đó 10% tiêm liền vào tĩnh mạch trong 1 phút. 90% còn lại được truyền tĩnh mạch liên tục trong 1 giờ.
• Sau đó, bệnh nhân được chuyển tới khoa điều trị tích cực hoặc đơn vị đột qụy não để theo dõi.
• Chụp lại cắt lớp vi tính sau 24h và có thể bắt đầu dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau đó nếu không thấy biểu hiện chảy máu.

6.2 Điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Điều trị tiêu huyết khối đường động mạch có ưu điểm là thuốc tập trung với nồng độ cao tại vùng có cục huyết khối, ít ảnh hưởng toàn thân; đồng thời có thể đánh giá trực tiếp quá trình tái thông mạch. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật phức tạp và chỉ thực hiện được ở một số ít cơ sở chuyên khoa. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân được tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường động mạch thấp hơn nhiều so với đường tĩnh mạch.

Sau khi tiến hành chụp DSA, tiếp cận vị trí tắc, tiến hành bơm rtPA pha loãng 0,2mg/ml trực tiếp vào vị trí tắc. Chụp kiểm tra đánh giá trực tiếp sự tái thông mạch.

Các biến chứng có thể gặp sau tiêm huyết khối bao khác như:

Chảy máu não: Triệu chứng đau đầu, buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi. Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chảy máu não. Tỉ lệ xuất huyết não chiếm 6.4% ( cứ 16 ca có 1 trường hợp bị xuất huyết não.

Chảy máu ngoại sọ: Xuất huyết trong mắt, chảy máu dạ dày, chảy máu chân răng...

Một số phản ứng quá mẫn khác: Phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp...

Điều trị đột quỵ não bằng thuốc tiêu sợi huyết chỉ có tác dụng trong vòng tối đa 4,5h đầu. Do đó khi phát hiện các triệu chứng nghi ngờ nhồi máu não, cần nhanh chóng đưa người bệnh đến bệnh viện, cơ sở y tế gần nhất để được cấp cứu kịp thời.

Thuốc tiêu sợi huyết đang mở ra hy vọng và cơ hội cho các bệnh nhân bị đột quỵ não. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này càng sớm thì khả năng phục hồi càng nhanh mà không để lại bất cứ di chứng nào.

Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đang áp dụng phương pháp điều trị tiêu sợi huyết để cấp cứu những bệnh nhân bị đột quỵ não, với tỷ lệ thành công trong điều trị đạt tới trên 90%, kết quả này thực sự mang rất nhiều ý nghĩa đối với người bệnh.

Với trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho kết quả CT perfusion trong vòng 7 phút và thực hiện thường quy. Để có được những thành công kể trên, không thể không kể tới sự đóng góp của các bác sĩ dày dặn kinh nghiệm tại Vinmec cùng hệ thống trang thiết bị hiện đại hỗ trợ cùng quy trình khám chữa bệnh hết sức chặt chẽ, bệnh nhân hoàn toàn cảm thấy yên tâm khi được điều trị tại đây.

Nếu chưa chắc chắn mình có bị đột quỵ não hay không, bạn nên thực hiện tầm soát đột quỵ. Hiện nay, Chụp cộng hưởng từ - MRI/MRA được coi là công cụ “vàng” tầm soát đột quỵ não. MRI được sử dụng để kiểm tra tình trạng hầu hết các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt có giá trị trong chụp ảnh chi tiết não hoặc thần kinh cột sống. Do có độ phân giải và tương phản tốt nên hình ảnh MRI cho phép phát hiện ra các điểm bất thường ẩn sau các lớp xương mà các phương pháp tạo ảnh khác khó có thể nhận ra. MRI có thể cho kết quả chuẩn xác hơn so các kỹ thuật dùng tia X (ngoại trừ kỹ thuật chụp DSA đánh giá mạch máu) trong chẩn đoán các bệnh lý não, tim mạch, đột quỵ,... Hơn nữa, quá trình chụp bằng MRI không gây tác dụng phụ như trong chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CT).\

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec hiện đang sở hữu Hệ thống chụp MRI 3.0 Tesla được trang bị tối tân bởi hãng GE Healthcare (Mỹ) với chất lượng hình ảnh cao, cho phép đánh giá toàn diện, không bỏ sót tổn thương mà lại giảm được thời gian chụp. Công nghệ Silent giúp hạn chế gây ra tiếng ồn, tạo sự thoải mái và giảm căng thẳng cho khách hàng trong quá trình chụp, giúp cho việc thu hình đạt chất lượng tốt hơn và rút ngắn thời gian chụp.Với hệ thống MRI tối tân và áp dụng các phương pháp can thiệp mạch não hiện đại, đội ngũ chuyên gia chẩn đoán hình ảnh và thần kinh giàu kinh nghiệm, được đào tạo bài bản, Vinmec là địa chỉ khám, tầm soát nguy cơ đột quỵ uy tín được khách hàng tin cậy.

Trong thời gian qua; Vinmec đã cấp cứu, điều trị kịp thời thành công nhiều trường hợp đột quỵ, không để lại di chứng: Cứu sống người bệnh bị 2 lần đột quỵ não liên tiếp; Ứng cứu nữ du khách nước ngoài thoát khỏi “cửa tử” đột quỵ;...