Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim

Bài viết được viết bởi Bác sĩ CKII Nguyễn Bằng Phong - Bác sĩ Nội - Can thiệp Tim mạch kiêm Trưởng Phòng khám Suy tim, Trung Tâm Tim Mạch, Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City.

Áp lực động mạch phổi có tên viết tắt tiếng Anh là PAP (Pulmonary artery pressure). Đây là một đại lượng được dùng nhiều trên thực hành lâm sàng trong chẩn đoán, tiên lượng, chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị đối với nhiều bệnh tim mạch.

Khái niệm tăng áp động mạch phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg. Tăng áp động mạch phổi có thể là nguyên phát nhưng cũng có thể là hậu quả của nhiều bệnh lý: suy tim trái, tim bẩm sinh, một số đột biến gene, bệnh van tim, bệnh phổi, dị dạng lồng ngực, tắc động mạch phổi, bệnh hệ thống, ngừng thở khi ngủ, AIDS, thuốc, ký sinh trùng. Tăng áp động mạch phổi nặng có tiên lượng xấu.

Đánh giá áp lực động mạch phổi một cách chính xác nhất là đo trực tiếp áp lực động mạch phổi qua ống thông trong phòng thông tim. Tại các cơ sở hồi sức hoặc điều trị tích cực tim mạch có thể tiến hành đo áp lực động mạch phổi bằng phương pháp Swan Ganz. Tuy nhiên phương pháp đo áp lực động mạch phổi phổ biến nhất, ứng dụng thường quy nhất, là tính áp lực động mạch phổi qua siêu âm Doppler. Đây là kỹ thuật dễ thực hiện, rẻ và có độ chính xác khá cao. Có 3 thông số áp lực động mạch phổi: Áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMP tt) được tính qua phân tích phổ hở van ba lá, còn áp lực động mạch phổi trung bình (ALĐMP tb ) và áp lực động mạch phổi tâm trương (ALĐMP ttr) được tính qua phân tích phổ hở van động mạch phổi.

Khi không có hẹp đường ra thất phải hoặc hẹp động mạch phổi, áp lực động mạch phổi = áp lực buồng thất phải trong thì tâm thu. Qua phổ hở van ba lá, có thể tính áp lực động mạch phổi theo công thức: Áp lực động mạch phổi = chênh áp giữa thất P và nhĩ P + áp lực nhĩ phải.

Đo chênh áp giữa thất phải và nhĩ phải được thao tác như sau: bệnh nhân nằm nghiêng trái, lấy nhát cắt bốn buồng từ mỏm tim; xác định hở van ba lá bằng phổ Doppler màu, sau đó bật chế độ Doppler liên tục, để định vị (cursor) vào giữa phổ màu của hở van ba lá rồi ghi phổ Doppler liên tục. Đo chênh áp đỉnh (peak gradient) của phổ Doppler liên tục thu được, thông số này = chênh áp giữa thất phải và nhĩ phải qua hở van ba lá.

Ước tính áp lực nhĩ phải: Do nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ dưới nên áp lực nhĩ phải ảnh hưởng tới kích thước của tĩnh mạch chủ dưới : Áp lực nhĩ phải lớn thì kích thước tĩnh mạch chủ dưới cũng tăng. Bình thường đường kính max tĩnh mạch chủ dưới ≤ 2,1 cm. Ngoài ra vì kích thước tĩnh mạch chủ dưới thay đổi theo chu kỳ hô hấp: kích thước tĩnh mạch chủ dưới giảm khi hít vào. Sự thay đổi kích thước của tĩnh mạch chủ dưới theo chu kỳ hô hấp được phản ảnh bởi chỉ số xẹp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC collapsibility index): (đường kính max IVC – đường kính min IVC)/đường kính max IVC

Bình thường chỉ số xẹp ≥ 50 %. Nếu Áp lực nhĩ phải cao thì chỉ số xẹp giảm. Dựa vào kích thước tĩnh mạch chủ dưới và chỉ số xẹp có thể ước tính Áp lực nhĩ phải theo bảng sau:

Đây là các thông số của Hội siêu âm tim Hoa kỳ. Với người Việt nam có chiều cao và cân nặng nhỏ hơn thì sử dụng thông số kích thước tĩnh mạch chủ dưới có thể không chính xác. Ta có thể áp dụng chỉ số xẹp để ước tính Áp lực nhĩ phải.

Ước tính Áp lực nhĩ phải thông qua các thông số tĩnh mạch chủ dưới được thực hiện như sau: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, lấy nhát cắt dưới bờ sườn, tiến hành đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở dưới chỗ đổ vào nhĩ phải 1-1,5 cm ở 2 thì hít vào và thở ra tối đa.

Ví dụ: Chênh áp tối đa qua phổ hở van ba lá = 30 mmHg; kích thước max tĩnh mạch chủ dưới = 2,3 cm, chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới < 50 %, tương đương ALNP từ 15-20 mmHg. ALĐMP tt = 45 – 50 mmHg.

Trên siêu âm tim, Áp lực động mạch phổi tâm trương được tính theo công thức: ALĐMP ttr = Chênh áp giữa động mạch phổi và thất phải cuối tâm trương + áp lực thất phải (ALTP). Trong thì tâm trương, áp lực thất phải gần tương đương với Áp lực nhĩ phải. Vì vậy có thể thay áp lực thất phải bằng Áp lực nhĩ phải trong công thức trên. Tính chênh áp giữa động mạch phổi và thất phải cuối tâm trương được thực hiện như sau: Lấy nhát cắt trục ngang cạnh ức trái, xác định hở van động mạch phổi bằng Doppler mầu. Bật Doppler liên tục, để định vị (cursor) ở giữa phổ hở phổi. Đo chênh áp cuối tâm trương của phổ hở phổi thu được.

Ví dụ: Chênh áp cuối tâm trương qua phổ hở van động mạch phổi = 10 mmHg; kích thước max tĩnh mạch chủ dưới = 1,9 cm; chỉ số xẹp của tĩnh mạch chủ dưới ≥ 50 %. ALĐMP ttr = 10 – 15 mmHg

Trên siêu âm tim, Áp lực động mạch phổi trung bình được tính theo công thức: ALĐMP tb = chênh áp giữa động mạch phổi và thất phải cuối tâm trương + áp lực thất phải. Tính chênh áp trung bình giữa động mạch phổi và thất phải được thực hiện như sau: Lấy nhát cắt trục ngang cạnh ức trái, xác định hở van động mạch phổi bằng Doppler mầu. Bật Doppler liên tục, để định vị (cursor) ở giữa phổ hở phổi. Đo chênh áp max của phổ hở phổi thu được.

Ví dụ: Chênh áp max của phổ hở phổi = 30 mmHg; kích thước max tĩnh mạch chủ dưới = 2 cm; chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới ≥ 50 %. ALĐMP tb = 30 – 35 mmHg.

Có 3 thông số về áp lực động mạch phổi: ALĐMP tt; ALĐMP tb; ALĐMP tr, nhưng trong thực hành lâm sàng thường dùng thông số ALĐMP tt do phổ hở van ba lá gặp nhiều hơn và dễ thực hiện hơn. Có 3 mức độ tăng áp động mạch phổi: Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ khi áp lực động mạch phổi tâm thu từ 25 tới 45 mmHg; Tang áp lực động mạch phổi trung bình khi áp lực động mạch phổi tâm thu từ 46 tới 65 mmHg; Tăng áp lực động mạch phổi nặng khi áp lực động mạch phổi tâm thu > 65 mmHg.