Cập nhật phân loại và chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tụy

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Việc phân loại, chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tụy là một vấn đề quan trọng trong việc lập kế hoạch xử trí thêm. Siêu âm nội soi và chẩn đoán qua mao mạch là hai phương pháp nội soi chính được sử dụng. Chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn EUS (FNA) tế bào học và sinh thiết bằng vi kim... là những phương pháp đầy hứa hẹn đã được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt.

Hiện nay, các tổn thương nang tuyến tụy (PCL) thường được ghi nhận với tần suất ngày càng tăng và trở thành một phát hiện phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng. Tỷ lệ phát hiện của chúng đang tăng lên với những tiến bộ trong công nghệ hình ảnh và tỷ lệ phát hiện các tổn thương nang tụy nhỏ không được nghi ngờ ngày càng tăng. Tần suất phát hiện nang tụy được báo cáo trong y văn dao động từ 0,7% đến 36,7%. Chúng bao gồm một phổ rộng các thực thể khác nhau, từ u nang lành tính đến tổn thương nang ác tính hoặc ác tính. Chúng khác nhau rất nhiều về biểu hiện lâm sàng và khả năng ác tính khiến những tổn thương này trở thành thách thức chẩn đoán.

Việc phân loại và chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tụy được coi là một vấn đề quan trọng để lập kế hoạch xử trí tiếp theo. Siêu âm nội soi (EUS) và chẩn đoán qua mao mạch là hai phương pháp nội soi chính được sử dụng. Chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn EUS (FNA) tế bào học, nội soi bằng laser đồng tiêu bằng kim nhỏ có hướng dẫn của EUS (nCLE) và sinh thiết bằng vi kim là những phương pháp đầy hứa hẹn đã được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt u nang tụy nhầy và không nhầy.

2. Lợi ích của phương pháp EUS và sinh thiết qua EUS

Lợi ích của việc chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn (EUS) trong phát hiện các tổn thương nhỏ, chẩn đoán phân biệt và phân loại giai đoạn khối u mang lại một thách thức lớn vì nhiều tổn thương dạng nang lành tính, ác tính cũng như các u nang viêm có hình thức nội mô tương tự. Hơn nữa, việc cho phép đánh giá u nang bằng EUS-FNA để chẩn đoán sớm hoặc dự đoán tiên lượng là một mối quan tâm chính để tăng độ chính xác chẩn đoán nhằm xử trí thích hợp hơn.
EUS-FNA cho phép sử dụng các mẫu hút để kiểm tra tế bào học và phân tích sinh hóa, tạo cơ hội để nâng cao hơn nữa chẩn đoán và ra quyết định y tế. Do đó, việc bổ sung FNA vào các phương thức hình ảnh khác nhau có liên quan đến việc tăng độ chính xác chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tụy.

Sự kết hợp của cả hai liên kết EUS-FNA với phân tích dấu hiệu khối u nang, cùng với các đặc điểm lâm sàng, X quang, mô học, di truyền và phân tử, nâng cao độ chính xác chẩn đoán của tổn thương nang tụy và giúp xây dựng một mô hình mới trong thời đại chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tuỵ.
Cắt đốt bằng tần số vô tuyến có hướng dẫn EUS (EUS-RFA) hiện được coi là một giải pháp thay thế để thực hiện phẫu thuật lớn với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao đối với các tổn thương tuyến tụy nhỏ, chủ yếu là lành tính.
Nhờ tiếp xúc gần của đầu dò EUS với gan, từ các tuyến xuyên dạ dày và xuyên tá tràng, EUS cho phép hình dung tốt về giải phẫu gan và hệ thống mạch máu của nó bằng cách cung cấp hình ảnh chi tiết, điều này đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện di căn gan kích thước nhỏ khỏi các tổn thương tuyến tụy ác tính, cũng như có khả năng thu được EUS-FNA với độ chính xác chẩn đoán cao hơn. Điều này có thể đạt được ở hầu hết các phân đoạn gan ngoại trừ phân đoạn VII và VI, rất khó nhìn thấy khi khám EUS.

3. Phân loại và chẩn đoán tổn thương dạng nang tuyến tụy

U nang tuyến tụy được phân loại thành chất lỏng viêm và u nang tuyến tụy ung thư hoặc không ung thư. Chúng cũng có thể liên quan đến các bệnh khác như thận đa nang hoặc Von Hippel Lindau.

Theo phân loại Atlanta đã sửa đổi, các trường hợp dịch viêm được phân loại thêm thành dịch quanh tụy cấp tính, nang giả, hoại tử cấp tính và hoại tử tụy có vách.

U nang tuyến tụy có thể bao gồm từ u nang đơn giản đến phức tạp, vì vậy chẩn đoán và xử trí thích hợp là rất quan trọng. Ví dụ, u nang nhầy mang biến đổi ác tính tiềm ẩn không thể đoán trước. Các phương pháp khác nhau được sử dụng để chẩn đoán loại tổn thương nang như hình ảnh siêu âm, kiểm tra tế bào học của dịch nang và phân tích dấu hiệu khối u từ dịch nang.

Một số phát hiện trên siêu âm là dấu hiệu của bệnh ác tính, bao gồm thành dày, có vách ngăn và sự hiện diện của các nốt sần trên thành nang. Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm hoặc xét nghiệm tế bào học có giá trị tiên đoán thấp đối với chẩn đoán. Nhuộm Mucin, kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), CA19-9 và nồng độ amylase trong dịch nang cải thiện chẩn đoán nang tụy.
CEA thấp với các tế bào biểu mô hình khối, tế bào chất trong và glycogen dư thừa có thể chẩn đoán tổn thương nang huyết thanh. Sự hiện diện của mucin, mô đệm giống buồng trứng với mức độ không tế bào chủ yếu được tìm thấy với các nang tuyến tụy dạng nhầy. Ung thư niêm mạc nhú nội ống (IPMN) cũng sản xuất mucin nhưng được kết nối với ống tụy với nhiều mức độ loạn sản khác nhau. Biến đổi ác tính trong IPMN có thể được chẩn đoán bằng cách đo dịch nang CA19-9. CEA> 192 ng/ mL có thể phân biệt giữa nang nhầy và không nhầy. Amylase dịch nang rất hữu ích trong việc chẩn đoán nang giả, đặc biệt nếu trên 250 IU/ L, nhưng không thể phân biệt u nhầy với u nang không nhầy.

Các thông số khác nhau trong các loại u nang tuyến tụy:

Thách thức lâm sàng thực sự trong việc quản lý các tổn thương nang tụy là xác định những bệnh nhân nào nên cắt tụy vì ung thư không di căn sớm và các tổn thương nang tiền ung thư có nguy cơ cao trong khi quan sát thích hợp những bệnh nhân có hạn chế hoặc không có khả năng chuyển thành ác tính. Trong bối cảnh nhiều khía cạnh của việc quản lý tổn thương nang tụy của EUS, dữ liệu sẵn có hiện không đủ để đưa ra các quyết định dựa trên bằng chứng.

Tài liệu tham khảo:

Okasha HH, Awad A, El-meligui A, Ezzat R, Aboubakr A, AbouElenin S, El-Husseiny R, Alzamzamy A. Cystic pancreatic lesions, the endless dilemma. World J Gastroenterol 2021; 27(21): 2664-2680 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i21.2664]