Can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh viêm ruột và COVID-19

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Bất chấp những tiến bộ đáng kể trong quản lý y tế của bệnh viêm ruột trong những năm gần đây, nhiều bệnh nhân sẽ phải phẫu thuật. Nhiều tình huống trong số này là phẫu thuật chương trình hoặc bán cấp có thể bị hoãn lại trong vài ngày hoặc vài tuần ở một số bệnh nhân có COVID-19 đã được xác nhận. Tuy nhiên, có thể xảy ra các trường hợp khẩn cấp như thủng đại tràng, viêm đại tràng nặng cấp tính, xuất huyết không kiểm soát được, phẫu thuật trong những trường hợp này không thể hoãn lại mà phải điều trị kịp thời.

Vào đỉnh điểm của đại dịch, một trong những tác động phụ là các cuộc phẫu thuật tự chọn đã bị hủy bỏ hoặc tạm thời bị đình chỉ. Các phẫu thuật chọn lọc trong bệnh viêm ruột không thể bị trì hoãn quá lâu khi chúng được chỉ định nghiêm ngặt, chủ yếu là do tỷ lệ mắc bệnh tăng lên do tình trạng suy yếu của bệnh nhân (ví dụ, steroid và suy dinh dưỡng). Không nên trì hoãn điều trị phẫu thuật cho những bệnh nhân bị bệnh viêm ruột này, bất kể tình trạng COVID-19 của họ.

Tiến hành các ca phẫu thuật khẩn cấp trong một trận đại dịch như COVID-19 là một thách thức đối với các bác sĩ phẫu thuật bệnh viêm ruột và toàn bộ cơ sở hạ tầng của bệnh viện. Thông tin có sẵn về COVID-19 và khả năng ô nhiễm qua bình xịt và giọt nhỏ dẫn đến nhu cầu sửa đổi để thực hiện phẫu thuật thành công, giảm nguy cơ ô nhiễm cơ sở bệnh viện và bảo vệ đội ngũ y tế và bệnh nhân. Điều quan trọng là bảo vệ tất cả các nhóm phẫu thuật ( ví dụ: khẩu trang, kính, tấm che mặt và mũ phẫu thuật) để tránh lây nhiễm COVID-19 khi họ thực hiện phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh viêm ruột với COVID-19 nghi ngờ hoặc được xác nhận và bảo vệ bệnh nhân để ngăn ngừa COVID-19.

Có một mối lo ngại giữa các bác sĩ phẫu thuật với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu ( ví dụ, nội soi ổ bụng và phẫu thuật bằng robot) do có thể có nguy cơ lây truyền virus COVID-19 với việc tạo ra tràn khí màng bụng. Tuy nhiên, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS), bao gồm cả phẫu thuật nội soi, khả thi và an toàn trong bệnh viêm ruột và có nhiều ưu điểm, như giảm thời gian nằm viện, ít đau, giảm chấn thương, ít ảnh hưởng đến cử động hô hấp, giảm tỷ lệ mắc bệnh và nhanh hơn phục hồi sau mổ

Có rất ít bằng chứng về sự lây truyền virus qua nội soi hoặc phương pháp tiếp cận mở. Như được chỉ ra bởi Somashekhar và cộng sự, nguy cơ lây nhiễm bởi COVID-19 cho nhóm chăm sóc sức khỏe trong quá trình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi ổ bụng hoặc robot) được coi là thấp. Do đó, trong bệnh viêm ruột , chúng ta không nên hoãn phẫu thuật, ngay cả khi được coi là "lựa chọn", do đại dịch COVID-19. Do đó, việc chăm sóc phải được tuân theo bởi đội phẫu thuật, điều dưỡng và gây mê phải được tiêu chuẩn hóa tại bệnh viện được giới thiệu và nhân rộng sang các dịch vụ y tế khác được tham khảo trong điều trị phẫu thuật bệnh viêm ruột.

Các biện pháp phòng ngừa để tránh ô nhiễm cho nhóm phẫu thuật được mô tả trong một số nghiên cứu được công bố trong thời kỳ đại dịch và bao gồm chăm sóc quản lý đường thở trong quá trình gây mê và chăm sóc cụ thể khi nội soi ổ bụng. Có vẻ như có sự đồng thuận trong các tài liệu rằng đặt nội khí quản và rút nội khí quản là những thủ thuật có nguy cơ cao của các chuyên gia y tế và rằng cần lượng PPE tối đa. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng về nguy cơ ô nhiễm thực sự của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong quá trình nội soi ổ bụng, cũng như áp suất trong phòng mổ (OR), khói phẫu thuật, chiết xuất mô, hoặc xả khí CO 2. Nếu phẫu thuật được coi là cần thiết, bác sĩ phẫu thuật phải giảm thiểu nguy cơ tiếp xúc với vi rút, liên quan đến số lượng chuyên gia y tế tối thiểu và rút ngắn thời gian làm việc của các OR. Như đã nói, không có chống chỉ định tuyệt đối với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ; tuy nhiên, PPE thích hợp cho đội OR và hệ thống lọc / hút khói được khuyến nghị nhất trí.

Nếu thiếu các biện pháp an toàn để cho phép nội soi ổ bụng an toàn, phẫu thuật mở nên được xem xét. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng khí dung vi khuẩn và vi rút có thể được phát hiện trong cả phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi, sau đó, một máy hút / thiết bị hút khói phẫu thuật cũng nên được sử dụng trong các quy trình mở. Các dụng cụ điện và thiết bị năng lượng nên được sử dụng ở mức năng lượng thấp nhất để ngăn chặn việc tạo ra quá nhiều aerosol và khói Có một số mẹo và thủ thuật để làm cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu an toàn hơn trong đại dịch COVID-19, chẳng hạn như tránh tạo ra rò rỉ để thoát khói, sử dụng hệ thống hút kín; sử dụng trocars không rò rỉ như trocars bóng, chọc hút toàn bộ màng phổi trước khi lấy bệnh phẩm phẫu thuật vào cuối thủ thuật trước khi lấy trocars, hoặc trước khi chuyển sang phẫu thuật mở. Các bệnh viện phải chuẩn bị các quy trình nội bộ cụ thể và bố trí đào tạo đầy đủ các nhân viên liên quan.

Tất cả các đội phẫu thuật phải tuân thủ nghiêm ngặt tất cả các quy tắc liên quan đến nhiễm trùng COVID-19

Nếu có thể, hãy hoãn phẫu thuật lựa chọn và xem xét sàng lọc mọi bệnh nhân phẫu thuật để tìm COVID-19 bằng tăm bông RT-PCR hoặc chụp CT lồng ngực hoặc X quang ngực. Trong các ca phẫu thuật khẩn cấp (<24 giờ), chẳng hạn như áp xe quanh hậu môn, thủng ruột, megacolon (phình đại tràng nhiễm độc), phẫu thuật phải được thực hiện ngay lập tức và tất cả bệnh nhân phải được điều trị như thể họ dương tính với COVID-19. Tất cả các đội phẫu thuật phải tuân thủ nghiêm ngặt tất cả các quy tắc liên quan đến nhiễm trùng COVID-19. Các quy tắc tương tự áp dụng cho bệnh nhân trong các tình huống khẩn cấp (<72 giờ), chẳng hạn như tắc ruột (không thiếu máu cục bộ). Các cuộc phẫu thuật tự chọn (tối đa 4 tuần đến 3 tháng) phải có cách tiếp cận cá nhân hóa. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân có viêm loét đại tràng kháng trị mãn tính hoặc loạn sản và ung thư đại trực tràng trong viêm loét đại tràng nên được chuyển sang phẫu thuật, tốt nhất là trước giai đoạn này, để tình trạng lâm sàng ban đầu không trở nên tồi tệ hơn.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là tất cả các bệnh nhân dương tính với COVID-19 đã biết hoặc nghi ngờ cần can thiệp phẫu thuật phải được điều trị cho đến khi được chứng minh ngược lại để giảm thiểu sự lây lan của nhiễm trùng. Bên cạnh đó, bất cứ khi nào có thể, hãy dành OR cụ thể cho những bệnh nhân có COVID-19. Tạo áp suất âm ở phòng một vì chúng được coi là lý tưởng; tuy nhiên, hầu hết các OR hoạt động ở áp suất dương và do đó, việc sử dụng chúng được cho phép. Tốc độ trao đổi không khí ≥ 25 chu kỳ / h được coi là đủ để giảm tải lượng vi rút của OR một cách hiệu quả. Chỉ những nhân viên thiết yếu mới được nhận vào OR, hạn chế di chuyển ra / vào, và các cửa ra vào phải được đóng kín. Sử dụng PPE cấp độ III trong khi đặt nội khí quản và rút nội khí quản. Sử dụng bộ lọc thích hợp và hệ thống kín cho CO2 nạo hút và không phẫu thuật cắt hậu môn

Có một số cân nhắc quan trọng đối với phẫu thuật qua đường hậu môn trong đại dịch COVID-19

Một số bằng chứng đã chứng minh khả năng lây truyền qua đường phân miệng của COVID-19. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là phẫu thuật qua đường hậu môn bằng áp lực dương, chẳng hạn như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn và vi phẫu nội soi qua hậu môn, là những thủ thuật tạo khí dung. Do đó, thích hợp để thực hiện xét nghiệm phân định kỳ trước phẫu thuật đối với SARS-CoV-2, ngoài việc kiểm tra dịch mũi họng, ở những bệnh nhân được phẫu thuật xuyên hậu môn dưới áp lực dương. Đối với những bệnh nhân đã xác nhận nhiễm SARS-CoV-2, các phương pháp tiếp cận mở và robot thông thường có thể là những lựa chọn thay thế an toàn hơn khi không thể hoãn phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo Chebli JMF, Queiroz NSF, Damião AOMC, Chebli LA, Costa MHM, Parra RS. How to manage inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic: A guide for the practicing clinician. World J Gastroenterol 2021; 27(11): 1022-1042 [PMID: 33776370 DOI: 10.3748/wjg.v27.i11.1022]