Cách quản lý bệnh viêm ruột trong đại dịch COVID-19: Hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng thực hành

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Kiến thức về bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) đang phát triển nhanh chóng. Mặc dù bệnh nhân bị bệnh viêm ruột dường như không có nguy cơ cao đối với COVID-19, tác động tiềm tàng của các liệu pháp ức chế miễn dịch đối với bệnh nhân bệnh viêm ruột bị nhiễm coronavirus 2 hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng khiến các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân phải lo lắng.

Một số khuyến nghị và hướng dẫn gần đây đã được công bố, bao gồm việc tổ chức lại các dịch vụ nội soi và tiêu hóa cần thiết cho những bệnh nhân này, vai trò ngày càng tăng của y học từ xa và tầm quan trọng của việc giải quyết các khía cạnh của sức khỏe tâm thần trong bối cảnh này.

Xử trí bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú với bệnh viêm ruột thuyên giảm trong bối cảnh nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng hoặc COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ mà không có hội chứng tăng viêm toàn thân

Khi đại dịch COVID-19 mở rộng, ngày càng có nhiều xét nghiệm đối với SARS-CoV-2 đang được tiến hành, bao gồm cả các trường hợp chỉ số COVID-19 tiếp xúc không có triệu chứng. Do đó, tình trạng một cá nhân xét nghiệm dương tính với virus nhưng vẫn không có triệu chứng sẽ ngày càng thường xuyên hơn.

Tổ chức Quốc tế về Nghiên cứu Bệnh viêm ruột (IOIBD) khuyến cáo đối với những bệnh nhân đang yên tâm với bệnh viêm ruột có nhiễm SARS-CoV-2 không có triệu chứng - nên rút nhanh prednisone hoặc giảm liều xuống <20 mg / ngày hoặc chuyển sang budesonide hoặc budesonide MMX khi thích hợp. Thuốc điều hòa miễn dịch như thiopurines, methotrexate, và tofacitinib (hoặc các chất ức chế Janus kinase khác) nên được tạm thời giữ trong 2 tuần trong khi theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng COVID-19. Tương tự, nên hoãn sử dụng sinh phẩm, bao gồm thuốc chống TNF, vedolizumab và ustekinumab, nên hoãn lại trong 2 tuần nếu hết liều, ngay cả khi nhận thấy rằng thời gian bán hủy của những sinh phẩm này tương đối dài, do đó tác dụng ức chế miễn dịch của những thuốc này sẽ tồn tại trong vài tuần nữa mặc dù các đại lý này đã rút lui. Ngược lại, có thể tiếp tục các liệu pháp chống viêm dựa trên nonimmune như aminosalicylat, kháng sinh, budesonide hoặc liệu pháp đặt trực tràng. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị bệnh viêm ruột có tiếp xúc gần nhất với một cá nhân có COVID-19 đã được chứng minh hoặc nghi ngờ, họ nên cách ly bản thân và tuân theo các khuyến cáo địa phương từ các nhà quản lý y tế. Trong tình huống này, các chuyên gia của Tổ chức Crohn và Viêm đại tràng Châu Âu (ECCO) khuyến cáo rằng không cần thiết phải giữ các chất sinh học hoặc điều hòa miễn dịch chỉ dựa trên mức độ phơi nhiễm

Đối với bệnh nhân điều trị tại phòng khám ngoại trú với bệnh viêm ruột thể yên lặng nhưng có COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ, cách tiếp cận quản lý thuốc giống như được áp dụng cho những bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng. Các chuyên gia của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) và Tổ chức Quốc tế về Nghiên cứu Bệnh viêm ruột đề nghị rằng nên duy trì budesonide, aminosalycilat, kháng sinh và liệu pháp tại chỗ trong khi nên tránh dùng corticosteroid toàn thân (prednisone) và rút thuốc nhanh chóng, nếu có thể. Tương tự như vậy, nên giữ thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc ức chế Janus kinase và thuốc sinh học cho đến khi các triệu chứng biến mất, thường trong 2 tuần trong thời kỳ bệnh cấp tính

Xử trí bệnh nhân bệnh viêm ruột hoạt động đang được theo dõi ngoại trú trong bối cảnh nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng hoặc COVID-19 được xác nhận hoặc nghi ngờ mà không có hội chứng tăng viêm toàn thân

Hiện tại, trong kỷ nguyên COVID-19, nếu bệnh nhân bệnh viêm ruột có biểu hiện bùng phát rõ ràng, điều quan trọng là phải luôn đặt câu hỏi về sự hiện diện của các triệu chứng đồng thời gợi ý đến COVID-19, chẳng hạn như sốt, ho, thiếu máu hoặc khó thở, vì các triệu chứng tiêu hoá bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, nôn, và đau bụng đã được báo cáo ở 2% -33% bệnh nhân khi xuất hiện COVID-19 ban đầu. Hơn nữa, trong một số trường hợp, các triệu chứng tiêu hóa này có thể là đặc điểm lâm sàng duy nhất của COVID-19. Bối cảnh này là một thách thức lâm sàng, kết hợp với việc phát hiện thường xuyên các dấu ấn sinh học viêm huyết thanh tăng đáng kể ở bệnh nhân COVID-19.

Khi một bệnh nhân bệnh viêm ruột có biểu hiện tiêu chảy, nghi ngờ liệu đây có phải là thứ phát do bùng phát bệnh hay COVID-19 hay không, cách tiếp cận chờ và xem trong 5-7 ngày tiếp theo là một chiến lược hợp lý, một khi tiêu chảy do đối với COVID-19 hầu hết là nhẹ và tự giới hạn, thường với thời gian trung bình là 5 ngày (phạm vi, 1 ngày đến 14 ngày) và tần suất trung bình là 4 lần đi tiêu mỗi ngày. Ngoài ra, theo dõi bằng cách sử dụng đánh giá khoảng thời gian của calprotectin trong phân (FC) có thể hữu ích, vì mức độ FC thường tăng lên nhất thời và tăng nhẹ ở những bệnh nhân bị tiêu chảy do COVID-19. Ngược lại, trong bệnh viêm ruột hoạt động, thường thấy mức độ cao FC bền vững và đáng kể. Trong mọi trường hợp, trong kỷ nguyên hiện tại của COVID-19, sự đồng thuận của chuyên gia chung từ ECCO khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân nghi ngờ bùng phát bệnh viêm ruột nên được xét nghiệm để loại trừ COVID-19, tốt nhất là bằng gạc hầu họng và mũi họng phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR) xét nghiệm khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện

Trong trường hợp sau khi đánh giá ban đầu, các nghi ngờ chẩn đoán vẫn còn, thì chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, phương pháp hình ảnh cắt ngang ổ bụng và hạn chế hơn, đánh giá bằng nội soi ileocolonoscopy có thể cho phép xác định nguyên nhân thực sự của tiêu chảy. Một câu hỏi khác vẫn chưa được biết là liệu SARS-CoV-2 có thể gây bùng phát hoặc de novo bệnh viêm ruột hay không. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có bệnh viêm ruột rõ ràng đang hoạt động (đặc biệt là bệnh viêm ruột ở đại tràng), điều quan trọng là phải biết để loại trừ bội nhiễm đường ruột, chủ yếu do Clostridioides difficile (C. difficile) và cytomegalovirus (CMV), đánh giá sự tuân thủ điều trị và thực hiện thuốc điều trị giám sát sinh học.

Nếu các triệu chứng tiêu hoá (bao gồm tiêu chảy) không phải do COVID-19 và các nguyên nhân khác gây bùng phát bệnh viêm ruột được loại trừ, chẳng hạn như bội nhiễm đường ruột, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid và không tuân thủ điều trị, thì việc quản lý thuốc đối với bệnh viêm ruột sẽ phụ thuộc vào cân bằng giữa mức độ nghiêm trọng của bùng phát bệnh viêm ruột và của COVID-19. Đối với đợt bùng phát mức độ nhẹ ở bệnh nhân ngoại trú bị nhiễm SARS-CoV-2 không có triệu chứng hoặc với COVID-19 từ nhẹ đến trung bình mà không có hội chứng viêm tăng nồng độ toàn thân (SHS), khuyến cáo giảm prednisone hoặc tương đương với liều <20mg / ngày. Ngưng thuốc hoàn toàn nếu có thể, cân bằng với khả năng suy thượng thận có thể xảy ra khi điều trị bằng corticosteroid mãn tính. Một lựa chọn khác có thể được xem xét ở những bệnh nhân sử dụng steroid toàn thân là chuyển đổi sang budesonide đường uống hoặc budesonide MMX với liều lượng thích hợp, miễn là bệnh nhân đang ở trong tình trạng lâm sàng thích hợp ( ví dụ, bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng từ nhẹ đến trung bình). Hơn nữa, người ta đề nghị ngừng hoặc tránh bắt đầu sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch, tofacitinib (hoặc các chất ức chế Janus kinase khác), và thuốc sinh học trong ít nhất 2 tuần trong thời gian bị bệnh do vi rút, trong khi budesonide, aminosalycilat, kháng sinh và liệu pháp tại chỗ có thể được bắt đầu hoặc duy trì nếu cần

Phương pháp điều trị bùng phát bệnh viêm ruột từ mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân điều trị ngoại trú với COVID-19 không có SHS có thể bao gồm việc tiếp tục điều trị sinh học hiện tại cho bệnh viêm ruột với sự tối ưu hóa để cứu vãn tình trạng thuyên giảm hoặc bắt đầu một tác nhân sinh học mới nếu cần, tốt hơn là trong đơn trị liệu và với sinh học tiêm dưới da để giảm nguy cơ tiếp xúc với SARS-CoV-2 trong các đơn vị truyền dịch.

Trong bối cảnh lâm sàng này, nếu glucocorticosteroid được coi là thiết yếu, thì liều prednisone (hoặc liều tương đương) phải là ≤ 40 mg / ngày giới hạn thời gian sử dụng, nếu có thể. Ngoài ra, nên dừng lại nếu đang sử dụng hoặc tránh bắt đầu sử dụng thuốc điều biến miễn dịch hoặc tofacitinib. Nếu COVID-19 tiến triển với sự tổn thương đáng kể ở phổi và phải nhập viện, việc tham khảo ý kiến ​​của các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm để có thể điều trị COVID-19 bằng liệu pháp anticytokine kháng vi-rút hoặc thử nghiệm có thể thú vị. Trong Bảng 1 - 3, các tác giả trình bày một cách tiếp cận để quản lý thuốc bệnh viêm ruột ở những bệnh nhân đang điều trị tại phòng khám ngoại trú bị nhiễm SARS-CoV-2 có hoặc không có COVID-19.

Quản lý bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú với bệnh viêm ruột đã ổn trong trường hợp nhiễm coronavirus 2 hội chứng hô hấp cấp tính không triệu chứng hoặc bệnh do coronavirus đã xác nhận hoặc nghi ngờ 2019

Quản lý bệnh nhân đến khám ngoại trú với bệnh viêm ruột hoạt động nhẹ trong trường hợp nhiễm coronavirus 2 hội chứng hô hấp cấp tính không triệu chứng hoặc bệnh do coronavirus đã xác nhận hoặc nghi ngờ 2019

Quản lý bệnh nhân đến khám ngoại trú mắc bệnh viêm ruột hoạt động từ trung bình đến nặng trong trường hợp nhiễm coronavirus 2 hội chứng hô hấp cấp tính không triệu chứng hoặc bệnh do coronavirus đã xác nhận hoặc nghi ngờ 2019

Tài liệu tham khảo
Chebli JMF, Queiroz NSF, Damião AOMC, Chebli LA, Costa MHM, Parra RS. How to manage inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic: A guide for the practicing clinician. World J Gastroenterol 2021; 27(11): 1022-1042 [PMID: 33776370 DOI: 10.3748/wjg.v27.i11.1022]