Các phương pháp điều trị rối loạn cơ vòng Oddi

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Căn nguyên của rối loạn cơ vòng Oddi thường do sẹo tại chỗ tổn thương thứ phát gây ra sau lấy sỏi mật hoặc do thao tác trong phẫu thuật hoặc sự xâm nhập của viêm nhiễm do loét tá tràng ở gần đó hoặc viêm tụy cấp phía trên nhú. Có hay không có sự hẹp nhú mật nguyên phát còn đang trong vòng tranh luận mặc dù việc tìm thấy bệnh sử như viêm tuyến có lẽ là căn nguyên.

Hẹp nhú mật nguyên phát hoặc thứ phát không thể phân biệt một cách rõ ràng bởi vì sự hiện diện của sỏi mật có thể xem như là nguyên nhân thứ phát vì thế yếu tố và sự hiện diện của bệnh sỏi mật với một sỏi đơn thuần đi qua nhú có thể
không bao giờ loại trừ.

Đây là kỹ thuật cắt một phần cơ vòng Oddi để điều trị các bệnh lý tại đây. Cắt cơ vòng nội soi (Endoscopic Sphinclerotomy = ES) xét về mặt kỹ thuật nó khác với tạo hình cơ vòng (sphincleroplasty) trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật tạo hình cơ vòng đường mở rộng ở đỉnh nhú tá lớn có thể dài 3 cm, trong khi đó cắt mở cơ vòng qua nội soi đường xẻ cơ vòng không quá 1,5-2 cm nên trong nội soi khi cắt mở cơ vòng cũng phải tuân thủ không vượt quá chỉ định này. Vì vậy tác giả thường dùng từ xẻ hoặc cắt mở cơ vòng để hiểu rằng kỹ thuật này “xẻ” nhẹ nhàng hơn “tạo hình". Tuy vậy cần phải nắm vững kỹ thuật - nếu gây tai biến thường dẫn đến tử vong - đây là vấn đề tế nhị và nhạy cảm mà các nhà ngoại khoa ái ngại khi giao công tác này cho các nhà nội khoa tiêu hóa thực hiện kỹ thuật cắt cơ vòng.

Các phương pháp không cần phẫu thuật (ăn kiêng và thuốc kháng Cholinergic) không có hiệu quả lắm trong việc điều trị hội chứng sau cắt túi mật hoặc bệnh lý cơ vòng Oddi. Thỉnh thoảng Nitrat được cho rằng có hiệu quả trên cơ vòng Oddi (Butsch, McGowan và Walters 1936) và gợi ra vài viễn cảnh về phương thức điều trị cải thiện hơn (Bar-Meir, Halpern và Bardan 1983).

Những kết quả đã được báo cáo về phẫu thuật cắt cơ vòng Oddi chi tiết với nhiều sự biến đổi thì nhìn chung có hiệu quả (Gregg 1977, Moody 1977, Raskin 1978, Madura 1981) mặc dù không phải có được mong muốn trong tất cả các trường hợp.

Trong bảng báo cáo Moody, Becker và Potts 1983 cho thấy trong số 92 bệnh nhân có cơn đau liên quan xơ hóa cơ vòng Oddi, phẫu thuật làm giảm đau chỉ có 43% và với 24% bệnh nhân thấy không giảm đau gì cả.

Tác giả Tanaka 1985 đã thực hiện cắt cơ vòng qua nội soi cho 12 bệnh nhân bị xơ hóa nhú tá tràng vốn bị đau và có tăng áp lực ống mật do đáp ứng Morphine, kết quả giảm đau hoàn toàn ở 8 bệnh nhân, giảm triệu chứng đáng kể ở 3 bệnh nhân và 1 bệnh nhân giảm đau nhẹ.

Đo áp lực trong đường mật có kèm kích thích bằng Morphine được lập lại 1-2 tuần sau cắt túi mật qua nội soi, không tìm thấy sự tăng áp lực ở 3 bệnh nhân tuy rằng có sự tăng áp nhẹ ở các bệnh nhân khác, 2 bệnh nhân có cơn đau nhẹ thoáng qua, thời gian theo dõi trung bình là 23 tháng (5-20 tháng) trong suốt thời gian này có cơn đau nhẹ tái phát ở một bệnh nhân vốn đã được giảm đau hoàn toàn và một bệnh nhân trước đó chỉ giảm đau ít ngày sau khi cắt nội soi túi mật.

Dữ kiện chuyên sâu hơn từ nghiên cứu Geenen về hiệu lực của mở cơ vòng Oddi qua nội soi trong việc làm giảm đau sau cắt túi mật đã được báo cáo gần đây. Với 47 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để tiến hành mở cơ vòng Oddi qua nội soi hay chỉ làm thủ thuật giả. Sau 1 năm mở cơ vòng Oddi qua nội soi được thực hiện trên 12 bệnh nhân có triệu chứng từ nhóm 24 người bệnh đã được chọn ngẫu nhiên cho thủ thuật giả, áp lực cơ vòng thấy cao ở 7 bệnh nhân và bình thường ở 5 bệnh nhân trong nhóm này.

Trong 40 bệnh nhân được khảo sát và đánh giá sau 4 năm theo dõi và sau cùng 17/18 bệnh nhân (96%) có rối loạn cơ vòng Oddi nhận biết bằng đo áp lực đã được thực hiện bằng mở cơ vòng Oddi qua nội soi, ở những bệnh nhân có áp lực cơ vòng Oddi bình thường thì việc mở rộng bằng nội soi không làm giảm đau nhiều so với hiệu quả của thủ thuật giả, tuy nhiên hầu hết 1/3 bệnh nhân với áp lực cơ vòng Oddi bình thường (5 người mở vòng, 2 người mở giả) bị mất theo dõi sau 4 năm, ngay cả sau khi các bệnh nhân mất theo dõi đều đáp ứng mở cơ vòng Oddi thì chỉ 59% ở nhóm bệnh nhân có áp lực cơ vòng Oddi bình thường sẽ được cải thiện từ việc mở rộng cơ vòng Oddi.

Roberts-Thomson đã báo cáo kết quả mở cơ vòng Oddi qua nội soi. trên 300 bệnh nhân, trong 15% bệnh nhân có rối loạn cơ vòng Oddi, mở cơ vòng Oddi đã làm giảm triệu chứng chỉ có 51% bệnh nhân trong nhóm này. Với 4 bệnh nhân có kết quả test Morphine-Neostigmine (Roberts-Thomson và Touli 1985) đã test lần thứ hai 6-18 tháng sau mở vòng qua nội soi. Mức enzym huyết thanh được duy trì trong giới hạn bình thường ở 2 bệnh nhân. Có 2 bệnh nhân có cơn đau không liên quan đến lần test thứ hai, trong khi đó hai người khác có cơn đau ít trầm trọng hơn cơn đau do đáp ứng Morphine- Neostigmine trước khi mở cơ vòng.

Trong nghiên cứu chụp đường mật Shaffer và cộng sự 1986 cho biết thời gian cần thiết để đạt độ phóng xạ tối đa trong hệ đường mật đã trội hơn rõ ở 9 bệnh nhân được nghi ngờ hẹp cơ nhú khi so với 35 bệnh nhân không có triệu chứng sau khi cắt túi mật. Mở cơ vòng (8 bằng nội soi, một bằng phẫu thuật đã làm giảm rõ rệt thời điểm đạt được đỉnh điểm hoạt động trong ống mật cũng như sự tăng về lượng vết tia xạ được bài tiết sau 45 phút. Tỷ suất làm rỗng cơ bản cũng tăng nhưng không rõ. Giảm đau ở 8 trên 9 bệnh nhân sau mở cơ vòng.
Hấp thu làm trống vết tia xạ thì bình thường trước khi mở cơ thắt ở một bệnh nhân có cơn đau dai dẳng sau mở cơ thắt. Chụp đường mật đã chứng tỏ sự giảm trong việc hấp thu và làm rỗng ở một bệnh nhân với những triệu chứng tái phát sau một khoảng thời gian giảm đau sau mở cơ thắt.
Có xảy ra biến chứng bằng mở cơ thắt bằng nội soi ở 7 bệnh nhân (13,7%) được cho là bị xơ nhú tá tràng biến chứng xảy ra ở 3 trong 34 bệnh nhân (8,8%) có làm dãn ống mật hoặc dẫn lưu trì hoãn, trong khi đó 4 trên 17 bệnh nhân (23,5%) có ống mật bình thường đã chịu đựng một biến chứng của mở cơ vòng Oddi. Sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng của 2 nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa về mặt thống kê. Các tác giả cho rằng tỷ lệ biến chứng của mở cơ vòng Oddi qua nội soi cao hơn rõ rệt khi chỉ định là xơ hóa nhú tá tràng khi được so với hẹp do sỏi ống mật chủ đặc biệt khi đường mật không dãn.