Các điểm cần lưu ý trong phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành- Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra, truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi đốt. Bệnh có thể xảy ra quanh năm nhưng thường bùng phát mạnh nhất vào mùa mưa. Người bị sốt xuất huyết Dengue sẽ có biểu hiện sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, trường hợp nặng có thể bị sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Bài viết này sẽ cung cấp cho độc giả những kiến thức cần thiết trong phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue 2019 do Bộ Y tế ban hành và điều chỉnh, nhằm giúp mọi người nâng cao nhận thức khi đối phó với sốt xuất huyết, tránh những hậu quả đáng tiếc xảy ra do thiếu hiểu biết về căn bệnh này mang lại.

Kể từ ngày thứ 2 của bệnh trở đi, người bệnh mắc sốt xuất huyết cần nhập viện nếu có các dấu hiệu cảnh báo sau:

• Vật vã, lừ đừ, li bì;
• Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau vùng gan;
• Gan to > 2cm hoặc men gan tăng ≥ 400U/L;
• Nôn ói trên 3 lần/giờ hoặc trên 4 lần trong vòng 6 giờ;
• Xuất huyết niêm mạc như chảy máu răng, chảy máu mũi, ói ra máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu đại thể;
• Tiểu ít;
• HCT (Hematocrit – Tỷ lệ thể tích hồng cầu/ thể tích máu toàn bộ) tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh chóng ≤ 100.000/mm3.

Người bệnh cần xem xét nhập viện trong các trường hợp sau:

• Nhà quá xa bệnh viện, không thể nhập viện kịp thời nếu bệnh trở nặng;
• Gia đình không có điều kiện theo dõi sat sao diễn biến bệnh;
• Trẻ nhũ nhi hoặc dư cân;
• Phụ nữ có thai;
• Bệnh nhân có bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim , gan, hen, COPD kém kiểm soát, thiếu máu tan máu,...).

Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue sẽ được bác sĩ chỉ định truyền dịch nếu như có các đặc điểm sau:

• Biểu hiện lừ đừ;
• Không uống được nước;
• Nôn ói nhiều;
• Đau bụng;
• Có dấu hiệu mất nước;
• HCT tăng cao.

Thời gian truyền dịch thường không quá 24-48 giờ.

Trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo khi kèm chi ẩm, lạnh; thời gian làm đầy mao mạch trên 3 giây; có biểu hiện đau bụng vùng gan, vật vã, lừ đừ, bứt rứt; chỉ số huyết áp bình thường hoặc có hiệu áp = 25 mmHg thì được điều trị như sốc sốt xuất huyết Dengue.

Sau khi nhập viện điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, bác sĩ sẽ dặn dò bệnh nhân những điều sau:

• Cách chăm sóc tại nhà: Đặc biệt chú ý trong cách ăn, uống và hạ sốt;
• Biểu hiện cần khám lại ngay: Nôn ói nhiều, hết sốt nhưng người vẫn lừ đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết,...;
• Khám lại theo hẹn: Khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt liên tục trên 48 giờ (>N7).

• Lưu ý rằng bệnh nhân sốc sốt xuất huyết thường vẫn còn tỉnh táo, nếu không theo dõi thời gian đổ đầy mao mạch, mạch, huyết áp thì sẽ không thể phát hiện sớm sốc sốt xuất huyết để điều trị kịp thời, tiềm ẩn nhiều rủi ro cho tính mạng người bệnh;
• Các dịch truyền cần chuẩn bị gồm:
  • Ringer lactat;
  • Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp;
  • Dung dịch mặn đẳng trương Nacl 0.9%;
  • Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton);
  • Dung dịch Albumin;
• Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút;
• Bù dịch nhanh.

Bác sĩ sẽ căn cứ vào các yếu tố sau để quyết định việc ngưng truyền dịch cho bệnh nhân bị sốc sốt xuất huyết Dengue:

• Lâm sàng ổn định, bệnh nhân có chi ấm, mạch rõ, huyết áp ổn định, tiểu khá;
• Hematocrit ổn định;
• Thời điểm ngưng truyền dịch thường là sau 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày thứ 6 hoặc thứ 7. Tổng dịch truyền thường là 120-150ml/kg đối với trường hợp bệnh nhân bị sốc sốt xuất huyết Dengue; còn trong trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue nặng thì thời gian truyền dịch và tổng dịch có thể cao hơn;
• Ngừng truyền dịch khi thấy bệnh nhân có dấu hiệu bị quá tải hoặc phù phổi.

Đối với huyết tương tươi đông lạnh:

• Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị rối loạn đông máu (PT hay aPTT>1.5) và đang xuất huyết nặng; hoặc bệnh nhân rối loạn đông máu và chuẩn bị làm thủ thuật;
• Mục tiêu cần đạt: PT/PTc < 1.5.

Đối với kết tủa lạnh:

• Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết nặng và có Fibrinogen < 1g/l;
• Mục tiêu cần đạt: Fibrinogen > 1g/l.

Đối với tiểu cầu:

• Chỉ định trong các trường hợp:
  • TH1: Tiểu cầu < 50.000/mm3 và xuất huyết nặng;
  • TH2: Tiểu cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết: Xem xét tùy trường hợp cụ thể;
  • TH3: Tiểu cầu < 30.000/mm3 và chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu).
• Mục tiêu cần đạt:
  • TH1: Tiểu cầu > 50.000/mm3;
  • TH3: Tiểu cầu > 30.000/mm3.

Đối với hồng cầu lắng, máu tươi:

• Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đang xuất huyết nặng/kéo dài hoặc sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + HCT <35% hay HCT giảm nhanh xuống dưới 20% so với trị số ban đầu. Ngoài ra nên truyền dịch hồng cầu lắng khi nghi ngờ quá tải dịch truyền;
• Mục tiêu cần đạt: HCT từ 35-40%.

Nguyên tắc điều trị: Phải phát hiện sớm sốc, điều trị đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng như tái sốc, sốc kéo dài.

Biểu hiện lâm sàng: Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt; huyết áp kẹp ≤ 20mmHg, tay chân lạnh, thời gian phục hồi màu da > 3 giây, bứt rứt hoặc lừ đừ, tiểu ít.

Quy trình xử trí:

• Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch điện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng);
• Truyền hồng cầu lắng 5-10 ml/kg;
• Điều chỉnh rối loạn đông máu;
• Xử lý cầm máu: Băng ép tại chỗ, nhét mechè mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,...;
• Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu bệnh nhân có biểu hiện gợi ý xuất huyết trên hoặc có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng;
• Xem xét sử dụng vitamin K nếu bệnh nhân có biểu hiện suy gan nặng.

• Toan chuyển hóa (pH < 7.2 và/hoặc HCO3 - <15): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg TMC;
• Hạ đường huyết (đường huyết < 40 mg/dl): Dextrose 30% 1-2 ml/kg TMC;
• Hạ calci máu (Calci ion hóa <1 mmol/L): Calci clorua 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10-20ml TMC 5-10 phút;
• Hạ natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 130mEq/l): Natriclorua 3%: 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.

Người bệnh được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue thể não nếu có rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú.

Trường hợp này phác đồ điều trị như sau:

• Đặt đầu bệnh nhân cao 30o;
• Cho thở oxy;
• Chống co giật (nếu có): Diazepam: 0,2 mg/kg TMC, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5 mg/kg nếu như không tiêm mạch được. Nếu không có hiệu quả thì lặp lại lần thứ 2 sau 10 phút, tối đa là 3 liều. Nếu thất bại thì thêm Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM trong 15-30 phút;
• Điều trị hạ đường huyết (nếu có): Dextrose 30% 1-2ml/kg. Với trẻ nhỏ hơn 1 tuổi thì Dextrose 10% 2 ml/kg;
• Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm;
• Chống phù não: Chỉ định phương pháp này khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Truyền Mannitol 20% 0,5g/kg/lần hoặc/và Natri clorua 3% 4ml/kg/lần TTM 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ;
• Đặt nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 30 - 35 mmHg;
• Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn Paracetamol 10-15mg /kg/lần, ngày dùng 4 lần nếu có sốt.

• Bệnh nhân hết sốt 2 ngày, tỉnh táo;
• Mạch và huyết áp bình thường;
• Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi;
• Số lượng tiểu cầu có khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.

Sốt xuất huyết nếu không được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ có thể diễn tiến thành sốt xuất huyết dạng nặng, gây chảy máu nặng, giảm huyết áp đột ngột (sốc) và dẫn tới tử vong. Chính vì vậy, người bệnh khi có dấu hiệu ban đầu nghi ngờ của sốt xuất huyết không nên chủ quan điều trị tại nhà mà nên đi khám bác sĩ sớm để được chỉ định phương pháp điều trị phù hợp nhất, tránh những hậu quả đáng tiếc có thể xảy ra.