Các biện pháp chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Đặng Xuân Cường - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Áp xe phổi là tình trạng viêm nhiễm hoại tử cấp tính tạo các ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ sẽ thành các hang trong phổi. Để điều trị áp xe phổi đạt hiệu quả, cần lựa chọn kháng sinh thích hợp cùng với tích cực dẫn lưu ổ áp xe phổi cho bệnh nhân.

Áp xe phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi không do lao, gây hoại tử, phá hủy màng phế nang, mao quản, hình thành nên một hang chứa mủ.

Những bệnh nhân bệnh áp xe phổi thường do cơ chế bảo vệ đường thở bị giảm sút. Bình thường, các dịch nhầy ở mũi họng chứa vi khuẩn có thể bị hút vào phổi khi ngủ, nhưng cơ chế bảo vệ phổi tại chỗ sẽ loại trừ vi khuẩn ra ngoài. Khi cơ chế bảo vệ này giảm sút làm áp xe phổi có điều kiện phát triển. Cơ chế bảo vệ phổi giảm sút thường gặp ở người suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc lá, suy kiệt,...

Để chẩn đoán bệnh nhân bị áp xe phổi, bác sĩ sẽ dựa vào các yếu tố sau:

2.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân áp xe phổi

Bệnh nhân áp xe phổi có các triệu chứng lâm sàng như sau:

• Sốt 38.5oC, có khi cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.
• Đau ngực bên tổn thương, những bệnh nhân áp xe phổi thùy dưới có thể có triệu chứng đau bụng.
• Bệnh nhân ho khạc đờm có mủ. đờm thường có mùi hôi thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều, đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu, thậm chí có ho máu nhiều. Tuy nhiên có trường hợp chỉ ho khan.
• Người bệnh khó thở, có thể biểu hiện suy hô hấp như thở nhanh, tím ở môi, đầu các chi. Khi khám phổi có thể thấy ran nổ, ran ẩm, ran ngáy, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặc.

2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi áp xe cho kết quả như sau:

• Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, thường > 10 giga/lít, tốc độ máu lắng tăng.
• X-quang phổi: hình ảnh áp xe phổi x quang cho thấy hang áp xe thường có thành tương đối đều với mức nước hơi, có thể thấy 1 hoặc nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên. Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng để xác định chính xác vị trí ổ áp xe để giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.
• Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Cấy máu khi sốt >38.5oC, làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Việc xác định nguyên nhân dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc các bệnh phẩm khác.

Các tác nhân gây áp xe phổi thường là vi khuẩn kỵ khí, tụ cầu vàng, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, do ký sinh trùng (amíp),...Các yếu tố thuận lợi của bệnh là bệnh nhân suy giảm miễn dịch do HIV hoặc do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, người nghiện rượu, nghiện thuốc lá,...

2.4 Chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với các bệnh về phổi khác

• Phân biệt với tràn khí tràn dịch màng phổi: trong tràn khí tràn dịch màng phổi, hình mức nước- hơi trên phim X-quang phổi thẳng và nghiêng có chiều dài khác nhau. Trong áp xe phổi thì hai kích thước này gần bằng nhau.
• Phân biệt với ung thư phổi áp xe hóa: bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, bệnh ung thư phổi áp xe hóa có thể có khác triệu chứng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, ngón dùi trống, móng tay khum, phù áo khoác, đau các khớp,...Hình ảnh phim X-quang phổi thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít có hình ảnh mức hơi nước. Bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân trên 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào,...
• Phân biệt với lao phổi có hang: bệnh lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút, suy sụp, ho khạc đờm hoặc máu, sốt về chiều. Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn toan (AFB) trong đờm, máu lắng tăng. Hình ảnh X-quang thấy trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.
• Phân biệt với khối máu tụ ở phổi: bệnh nhân khối máu tụ ở phổi có tiền sử chấn thương, ho ít, không có đờm, nếu có đờm thì đờm không có mủ. Giai đoạn đầu có thể có ho ra máu.

3.1 Điều trị áp xe phổi bằng nội khoa

3.1.1 Điều trị bằng kháng sinh

Bệnh nhân sẽ được điều trị phối hợp từ hai kháng sinh trở lên, dùng theo đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và sử dụng liều cao ngay từ đầu. Kháng sinh được sử dụng ngay khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật và khánh sinh sẽ được thay đổi dựa vào diễn biến lâm sàng hoặc kết quả kháng sinh đồ. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần, có thể kéo dài đến 6 tuần tùy theo lâm sàng và hình ảnh áp xe phổi x-quang.

Các loại kháng sinh có thể dùng là:

• Penicillin G dùng từ 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch tiêm 3-4 lần/ngày. Sử dụng Penicillin kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid như gentamycin (dùng 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần) hoặc amikacin (15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml dung dịch NaCl 0.9%).
• Dùng Amoxicilin+acid clavuanic hoặc ampicilin+sulbactam thay cho Penicilin G nếu nghi ngờ vi khuẩn tiết men betalactamase, liều dùng 3-6g/ngày.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí, có thể lựa chọn một trong các phối hợp sau:
• Nhóm beta lactam+ acid clavuanic 3-6g/ngày kết hợp với metronidazol liều 1-1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch 2-3 lần/ngày hoặc
• Penicillin G từ 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5g/ngày truyền tĩnh mạch
• Penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1.8g/ngày truyền tĩnh mạch.
• Nếu nghi ngờ áp xe do tụ cầu, dùng Oxacillin 6-12g/ngày hoặc Vancomycin 1-2g/ngày. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc, kết hợp các thuốc trên với amikacin.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudomonas aeruginosa: dùng Ceftazidim 3-6g/ngày kết hợp với kháng sinh nhóm quinolon như Ciprofloxacin 1g/ngày, Levofloxacin 750mg/ngày.
• Nếu áp xe phổi do amip dùng Metronidazol 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

3.1.2 Dẫn lưu ổ áp xe phổi

Bệnh nhân sẽ được dẫn lưu nhằm làm lượng mủ trong ổ áp xe thoát ra ngoài càng nhiều càng tốt. Các phương pháp dẫn lưu ổ áp xe phổi gồm:

• Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: lựa chọn tư thế dẫn lưu thích hợp nhất cho bệnh nhân dựa vào hình ảnh áp xe phổi x quang hoặc hình chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Tiến hành dẫn lưu tư thế nhiều lần trong ngày, lúc đầu dẫn lưu trong thời gian ngắn, sau đó kéo dài dần tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân, thời gian dẫn lưu có thể lên đến 15-20 phút/lần.
• Nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe.
• Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực khi ổ áp xe phổi ở ngoại vi không thông với phế quản, ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Ống thông cỡ 7-14F được đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

3.2 Điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật

Bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt phân thùy phổi hoặc thùy phổi hoặc cả một bên phổi tùy theo độ lan rộng với thể trạng bệnh nhân hoặc chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép. Phẫu thuật được tiến hành trong các trường hợp:

• Ổ áp xe >10cm
• Điều trị mạn tính không có kết quả.
• Bệnh nhân ho ra máu tái phát hoặc ho ra máu nặng, đe dọa tính mạng.
• Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng, có biến chứng rò phế quản khoang màng phổi.

Trong quá trình điều trị, cần tăng cường chế độ dinh dưỡng để bệnh nhân có đủ sức khỏe chống đỡ với bệnh tật. Để phòng bệnh, cần chú ý vệ sinh răng miệng, mũi họng. Khi có các nhiễm khuẩn răng hàm mặt, tai mũi họng phải điều trị triệt để. Đặc biệt, đối với các đối tượng bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày, người chăm sóc khi cho bệnh nhân ăn phải theo dõi chặt chẽ, tránh để người bệnh sặc thức ăn.