Bệnh nào cần cắt toàn bộ thận?

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Võ Thiện Ngôn - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Thận là cơ quan có hình hạt đậu, nằm ở hai bên của bụng. Thận có chức năng sản xuất hormone, lọc nước và chất cặn bã ra khỏi cơ thể. Trong một số bệnh lý, phẫu thuật cắt bỏ thận được thực hiện để cắt bỏ hoàn toàn hoặc một bên thận.

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thận đòi hỏi kỹ thuật cao, được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và các phẫu thuật viên. Kỹ thuật này được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Người bệnh có thận lạc chỗ.
• Người bệnh thận hình móng ngựa, bên phần thận có biến chứng mất chức năng.
• Bệnh nhân thận ứ nước khổng lồ, thận bị thiểu sản hoặc vô sản.
• Bệnh nhân thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng.
• Bệnh nhân bị tăng huyết áp do mạch thận: Hẹp, teo động mạch thận, teo thận.
• Cắt nội soi trên người cho sống để ghép thận.

Bên cạnh đó, phẫu thuật cắt toàn bộ thận cũng được chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Người bệnh suy thận ứ nước độ IV và có bệnh thận bên đối diện.
• Người bệnh thận to ứ mủ do bệnh đường tiết niệu mắc phải hay bẩm sinh.
• Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê và gây tê.
• Bệnh nhân có tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên (qua mổ hở hay mổ nội soi) như: Mổ lấy sỏi thận, tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản...

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thận bao gồm hai kỹ thuật là kỹ thuật mổ nội soi và kỹ thuật mổ thường. Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp thực hiện có hiệu quả nhất.

Kỹ thuật mổ nội soi thường có ưu điểm hơn so với kỹ thuật mổ thường như:

• Ít đau hơn kỹ thuật mổ thường.
• Thời gian hồi phục nhanh hơn.

3.1. Chuẩn bị

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ thận được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, phẫu thuật viên và các phương tiện kỹ thuật như sau:

• Hệ thống mổ nội soi Karl – Storz: Ống kính nội soi loại thẳng 0o và nghiêng 30o, camera Tricam, đốt điện đơn cực và lưỡng cực.
• Dao siêu âm.
• Các dụng cụ bao gồm: Trocar 5mm và 10mm, ống giảm 5mm, kẹp có mấu, không mấu, kẹp nội soi, kìm kẹp clip, dụng cụ vén, dụng cụ ghim cắt tự động, clip titanium 5mm và 10mm, hemolock.

Trước khi tiến hành kỹ thuật, bệnh nhân cần được kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá sự bù trừ chức năng thận thông qua các xét nghiệm sau:

• Chụp cắt lớp vi tính, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hệ tiết niệu để xác định nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng thận hai bên.
• Xác định nguyên nhân bằng chụp niệu quản – bể thận ngược dòng.
• Xác định phần trăm giảm hoặc mất chức năng thận bằng chụp đồng vị phóng xạ.
• Xác định tăng huyết áp do teo, hẹp động mạch thận bằng siêu âm Doppler mạch thận, chụp động mạch thận
• Bác sĩ cần tiến hành nâng cao thể trạng bệnh nhân trước khi phẫu thuật trong trường hợp người bệnh già yếu, suy kiệt.

3.2. Tiến hành kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 750 trong trường hợp mổ nội soi qua phúc mạc và nghiêng 900 trong trường hợp mổ nội soi sau phúc mạc, sườn thắt lưng bên đối diện được kê độn.

Vô cảm: Bác sĩ tiến hành gây mê NKQ cho bệnh nhân và đặt sonde niệu đạo trước khi thực hiện phẫu thuật.

Thực hiện kỹ thuật:

Bác sĩ tiến hành đặt trocar như sau:

• Phẫu thuật đường qua phúc mạc: Trường hợp mổ thận phải, bác sĩ dùng 4 trocar và 3 trocar trong trường hợp mổ thận trái. Bác sĩ tiến hành mở nhỏ phúc mạc, đặt trocar 10mm đầu tiên cạnh vị trí rốn, đây là vị trí camera với ống kính 30o, hai trocar 10mm được đặt trên mào chậu và dưới bờ sườn, 1 trocar 5mm được đặt ở giữa đường rốn và mũi ức.
• Phẫu thuật đường sau phúc mạc: Bác sĩ tiến hành đặt một trocar 10mm theo phương pháp mở ở vị trí trên mào chậu trên đường nách giữa để dùng camera với ống kính 30o, một trocar 10mm được đặt ở đầu dưới xương sườn XII và một trocar 5mm được đặt trên đường nách trước sao cho 3 trocar hợp thành một tam giác.

Sau khi đặt trocar, bác sĩ tiến hành tạo khoang sau phúc mạc như sau: Rạch da 1cm vị trí trocar, bác sĩ dùng Pince tách cân cơ vào khoang SPM, đưa bóng tự tạo bằng ngón tay găng vào và bơm 400 – 600 ml không khí để nong rộng. Bác sĩ sử dụng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường để đặt các trocar tiếp theo.

Bác sĩ tiến hành cắt thận thông qua các phương pháp sau:

• Nội soi qua phúc mạc.
• Nội soi sau phúc mạc.
• Trường hợp cắt thận để ghép: Bác sĩ tiến hành cặp cắt cuống mạch thận bằng EndoGIA, Hemolock. Thận sau khi cắt được đưa ra ngoài qua đường mở nhỏ ở thành bụng nối giữa trocar 1 và trocar 2, hoặc sau khi phẫu thuật qua nội soi, bác sĩ sẽ tiến hành mở thành bụng trước, kẹp cuống thận bằng Clamp mạch máu sau đó cắt rời và lấy toàn vẹn thận ra ngoài.

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ thận được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, phẫu thuật viên và các phương tiện kỹ thuật bao gồm bộ dụng cụ đại phẫu và bộ dụng cụ mạch máu.

Trước khi tiến hành kỹ thuật, bác sĩ cần tiến hành vệ sinh vùng mổ và giải thích cho người bệnh về mục đích, các tai biến có thể gặp khi thực hiện kỹ thuật.

Phẫu thuật mổ thường cắt toàn bộ thận được tiến hành qua các bước sau:

4.1. Vô cảm

Bác sĩ tiến hành gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân người bệnh.

4.2. Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 90o và có đệm gối ở phần thắt lưng.

4.3. Tiến hành kỹ thuật

Đường rạch phẫu thuật:

• Bác sĩ tiến hành rạch đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20 cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi tiến hành lấy bỏ toàn bộ khối khoang thận và các cơ quan ở trong như thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch.
• Bác sĩ lựa chọn đường mổ phù hợp từ đó xác định vị trí và khoảng cách cần lấy bỏ vét hạch, bạch mạch.
• Sau khi tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, động mạch thận và tĩnh mạch thận, bác sĩ tiến hành thắt cuống thận. Đây là thao tác khó thực hiện vì các mạch máu thường bị bao bọc bởi lớp mỡ, có nhiều dòng tuần hoàn bên hoặc chi chít các tĩnh mạch.

Bộc lộ thân và cuống thận:

• Bác sĩ tiến hành buộc riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu để có khoảng cách cần thiết.
• Bác sĩ thực hiện thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp tránh hiện tượng ứ máu ở thận.
• Sau kỹ thuật cắt thận thành công, bác sĩ cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận và các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Bác sĩ dẫn lưu tốt nhất nên đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.

5.1. Theo dõi người bệnh

Bác sĩ phẫu thuật cần theo dõi người bệnh trong thời gian thực hiện phẫu thuật qua các yếu tố sau:

• Mạch đập, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương của người bệnh.
• Nồng độ O2 và CO2 máu.
• Lượng máu cần truyền và lượng máu mất tính bằng ml qua hút và thấm gạc.

Sau khi thực hiện phẫu thuật thành công, bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng sau mổ như sau:

• Bác sĩ cần theo dõi tình trạng toàn thân của người bệnh như huyết động, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hóa, số lượng dịch qua dẫn lưu.
• Tình trạng viêm tắc tĩnh mạch chi: Người bệnh sốt, chi phù nề đỏ. Trường hợp này bác sĩ cần tiến hành siêu âm doppler huyết khối tĩnh mạch chậu trong hoặc tĩnh mạch dưới chi.
• Bác sĩ cần theo dõi tình trạng vết mổ người bệnh có bị nhiễm khuẩn với tình trạng: Người bệnh sốt, vết mổ sưng tấy và đỏ.
• Theo dõi tình trạng nhồi máu phổi: Bệnh nhân đột ngột khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt, chụp X quang ngực cho kết quả mờ bên phổi.

5.2. Tai biến và xử trí

Một số tai biến có thể gặp sau phẫu thuật cắt toàn bộ thận và cách xử trí như sau:

• Chảy máu trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Trường hợp này bác sĩ cần thực hiện phẫu thuật lại ngay.
• Viêm tắc tĩnh mạch: Bác sĩ sử dụng thuốc chống đông và kháng sinh cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh để cao chân.
• Bác sĩ xử trí nhồi máu phổi bằng cách hồi sức tích cực, thở máy, sử dụng thuốc chống đông và kháng sinh cho người bệnh.
• Trường hợp tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Bác sĩ tiến hành siêu âm để xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch, đối với khối tụ dịch, áp xe có kích thước nhỏ hơn 5cm, bác sĩ có thể chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm. Đối với khối tụ dịch, áp xe lớn và ở sâu, bác s tiến hành chích dẫn lưu hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe.