Bệnh đái tháo đường trong dịch bệnh COVID-19

Bài được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thắng - Phó khoa Khám bệnh & Nội khoa kiêm trưởng Đơn nguyên Nội trú nội bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Cùng với bệnh viêm phổi, cục máu đông và các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác do virus SARS-CoV-2 (virus COVID-19) gây ra, một số nghiên cứu cũng đã xác định được một mối liên hệ đáng lo ngại khác. Một số người có thể phát triển bệnh đái tháo đường sau khi bị nhiễm COVID-19 cấp tính.

Từ tháng 1 năm 2020, thế giới đã phải đối mặt với đợt bùng phát chưa từng có của bệnh do Coronavirus 2019 (COVID-19) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - SARS-CoV-2). Dữ liệu từ những tháng đầu năm 2020 cho thấy, hầu hết những người có COVID-19 đều có bệnh đi kèm, trong đó, phổ biến nhất là bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch và tăng huyết áp. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, COVID-19 có liên quan đến tăng đường huyết đặc biệt ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường type 2. Các bệnh lý nền này có thể làm cho bệnh nhân COVID-19 dễ lâm vào diễn tiến nặng nề hơn.

Bệnh đái tháo đường là một bệnh đồng mắc rất quan trọng đối với bệnh nhân COVID-19. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao diễn tiến những biến chứng nặng bao gồm ARDS ( Adult Respiratory Distress Syndrome) và suy đa cơ quan. Tùy theo từng vùng trên thế giới, có khoảng 20 - 50% bệnh nhân COVID-19 bị mắc bệnh đái tháo đường.

Bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ chính dẫn cho khả năng diễn tiến đến viêm phổi nặng và nhiễm SARS-CoV-2 ở khoảng 20% trường hợp. Những báo cáo của các Trung tâm kiểm soát bệnh và các trung tâm y tế, các bệnh viện cho thấy nguy cơ tử vong do COVID-19 tăng lên đến 50% ở những bệnh nhân đái tháo đường so với bệnh nhân không bị đái tháo đường. Nguy cơ thậm chí còn cao hơn nữa ở những bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi có kèm bệnh lý tim mạch.

SARS-CoV-2 có thể đưa bệnh nhân vào tình trạng stress, dẫn đến một số biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường như: Nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu. Tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 phải vào chăm sóc tích cực hoặc diễn tiến nặng, tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc có tăng đường huyết không kiểm soát cao hơn so với những người không đái tháo đường hoặc không tăng đường huyết, cũng như giữa nhóm bệnh nhân đái tháo đường có kiểm soát đường tốt so với nhóm kiểm soát đường không tốt

Bệnh nhân đái tháo đường luôn tiềm tàng tăng nguy cơ nhiễm trùng vì tổn thương hệ miễn dịch do tăng đường huyết và do tác động của các biến chứng cấp và mạn tính. Ngoài ra, còn có tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng do tăng tiết cytokin.

Có 2 cơ chế chính gây ra đái tháo đường ở bệnh nhân COVID-19:

• SARS-CoV-2 khống chế con đường nội tiết, chiếm vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp, chuyển hóa và hiện tượng viêm. Người ta tìm thấy có tương tác giữa SARS-CoV-2 và hệ Renin Angiotensin trong cơ thể. Tăng đường huyết cấp tính được chứng minh làm tăng enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE 2) trong tế bào và tạo điều kiện cho tế bào virus đi vào. Tăng đường huyết mạn tính được biết là gây giảm ACE2 làm tế bào bị tổn thương do viêm và những các tác động gây hại của virus. Hơn nữa, ảnh hưởng ACE2 của tế bào beta tuyến tụy sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng tế bào beta. Bệnh đái tháo đường không chỉ là một yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng cho bệnh nhân COVID-19 mà tình trạng nhiễm COVID-19 còn có thể là một yếu tố gây khởi phát bệnh đái tháo đường. COVID-19 cũng có xu hướng làm tăng nhu cầu insulin.
• Cơ chế thứ hai được xem xét có liên quan đến men ức chế dipeptidyl peptidase - 4 (DPP4). Trong các tế bào nghiên cứu, DPP4 được xác định là một thụ thể chức năng cho hCoV- EMC, loại virus gây ra MERS. Tuy nhiên, cơ chế này có trong COVID-19 hay không thì chưa được xác định rõ ràng.

Đối với bệnh nhân ngoại trú:

• Bệnh nhân đái tháo đường nên tăng cường kiểm soát chuyển hóa đường huyết của họ như là một biện pháp phòng ngừa ban đầu.
• Tối ưu hóa các phương pháp điều trị hiện tại, bao gồm cả điều chỉnh huyết áp và mỡ máu.
• Khuyến cáo duy trì điều trị liên tục.
• Nên sử dụng mô hình tham vấn, chăm sóc sức khỏe từ xa để có thể tự kiểm soát và giảm phơi nhiễm. Tuân thủ những nội quy của các tổ chức y tế, chính quyền địa phương: Rửa tay, giữ khoảng cách,...

Đối với bệnh nhân nội trú hay đơn vị chăm sóc tích cực:

• Theo dõi những trường hợp đái tháo đường mới phát trong những ca bệnh nhiễm. Tất cả những bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường nhưng có nguy cơ cao mắc bệnh chuyển hóa cần được theo dõi bệnh đái tháo đường mới khởi phát.
• Quản lý những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có bệnh đái tháo đường.
• Theo dõi đường huyết, điện giải đồ, pH máu, ceton.
• Nên chỉ định sớm insulin tĩnh mạch cho những trường hợp bệnh nặng, kiểm soát liều insulin.
• Mục tiêu điều trị:
  Đường máu: 4 - 8 mmol/L (72 - 144mg/dL). Hoặc 5 - 8 mmol/L (90 - 144mg/dL) ở người bệnh bệnh nặng.
• Đường huyết cho bệnh nhân nội trú hoặc trong đơn vị chăm sóc đặc biệt: 4 - 10 mmol/L (72 - 180 mg/dL).
• HbA1C dưới 7%.
• Theo dõi đường huyết liên tục (CGM: Continuous Glucose measurement) hoặc FGM (Flash Glucose measurement):

+ TIR (Time in range trong khoảng 3.9 - 10 mmol/L): Trên 70% (Hoặc trên 50% ở người bệnh bệnh nặng hoặc lớn tuổi).

+ Hạ đường huyết (dưới 3.9 mmol/L): Dưới 4% (dưới 1% ở người bệnh bệnh nặng hoặc lớn tuổi).

Chú ý các nhóm thuốc hạ đường huyết uống:

• Metformin: Nên ngưng do tình trạng thiếu nước và toan chuyển hóa. Cần xem xét chức năng thận vì nguy cơ cao của bệnh thận mạn hay tổn thương thận cấp.
• Thuốc ức chế enzyme DDP4: Tương đối an toàn, có thể tiếp tục dùng.
• Nhóm GLP 1 RA: Cần theo dõi cẩn thận tình trạng mất nước. Khuyến khích bệnh nhân uống đủ nước và ăn uống điều độ.
• Nhóm SGLT 2: Nên ngưng thuốc do nguy cơ gây mất nước và nhiễm toan ceton. Tránh dùng trong trường hợp có bệnh lý hô hấp. Theo dõi đề phòng tình trạng suy thận cấp.
• Insulin: Nên được sử dụng. Theo dõi đường huyết mỗi 2 - 4 giờ hoặc theo dõi đường huyết liên tục. Điều chỉnh liều theo đường huyết mục tiêu tùy tình trạng bệnh đái tháo đường, bệnh lý đi kèm và tình trạng sức khỏe chung.

Khuyến khích sử dụng các mô hình kết nối và y tế từ xa để đánh giá thường xuyên, tăng khả năng bệnh nhân tự theo dõi và tuân thủ điều trị.

Những khó khăn có thể gặp:

• Tâm lý lo lắng, thay có tình trạng thay đổi lối sống: Ăn uống nhiều hơn và thay đổi thành phần ăn uống với mục đích tăng sức đề kháng. Bệnh nhân cũng dễ hạ đường huyết khi ăn uống không điều độ.
• Thiếu vận động vì không dám ra ngoài tập thể dục như thường lệ.
• Không tái khám định kỳ, khó liên hệ nhân viên y tế trong trường hợp cần trợ giúp hay tư vấn chuyên môn.
• Tự đi mua thêm thuốc uống.
• Hơn nữa, tâm lý sợ vào bệnh viện nên hay bị chậm trễ trong việc phát hiện cũng như điều trị kịp thời các biến chứng của bệnh

Những hướng dẫn cho bệnh nhân đái tháo đường trong giai đoạn dịch:

• Phòng ngừa nhiễm bệnh: Tuân thủ các quy định phòng ngừa lây nhiễm bệnh, tuân thủ 5K.
• Củng cố hệ miễn dịch: Ngủ đủ 6 - 8 tiếng/ ngày, tránh stress, duy trì lối sống tích cực với sự luyện tập đều đặn như bình thường, uống nhiều nước, ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý và vận động đều đặn.
• Tuân thủ dùng thuốc theo hướng dẫn.
• Kiểm soát các bệnh huyết áp, tim mạch, hô hấp đi kèm.
• Theo dõi chặt chẽ đường huyết trong nhiều thời điểm theo các mức đường huyết mục tiêu theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Nên sử dụng hình thức tham vấn, chăm sóc từ xa để bác sĩ có thể kiểm tra tình trạng sức khỏe và có thể bàn bạc với bác sĩ về chế độ điều trị phù hợp.
• Cần chú ý các dấu hiệu bất thường: Đường huyết hoặc huyết áp tăng cao trên mức báo động, nôn ói nhiều, mệt, khát nước nhiều, khó thở, li bì, vẻ lừ đừ, đau bụng, rối loạn tri giác.
• Chủ động liên hệ ngay nhân viên y tế để có sự hỗ trợ kịp thời trong những trường hợp cần thiết.

Những nhóm đối tượng có nguy cơ cao trong giai đoạn dịch COVID-19:

• Trên 65 tuổi.
• Sống trong viện dưỡng lão, cần người chăm sóc lâu dài.
• Bệnh phổi mạn tính, hen suyễn trung bình hoặc nặng.
• Bệnh tim mạch nặng.
• Suy giảm miễn dịch.
• Béo phì, hay có bệnh nền đái tháo đường, suy thận, bệnh gan mạn.
• Đang trong thai kỳ.

Bệnh đái tháo đường là căn bệnh có thể gặp ở mọi đối tượng, đặc biệt là với những đối tượng mắc COVID-19. Nhận thấy được mối nguy hiểm đó, hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã và đang tiếp tục triển khai gói sàng lọc đái tháo đường, rối loạn mỡ máu nhằm giúp phát hiện sớm tình trạng tiền đái tháo đường, phân loại chính xác type tiểu đường, đồng thời xây dựng chế độ dinh dưỡng, theo dõi giảm thiểu các nguy cơ, biến chứng do tiểu đường gây ra.

Tài liệu tham khảo :

Stefan R Bornstein, Francesco Rubino, Kamlesh Khunti, Geltrude Mingrone , David Hopkins, Andreas L Birkenfeld, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-550.