Bệnh cường giáp và thai kỳ

Bài được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Xuân Thắng - Phó khoa Khám bệnh & Nội khoa kiêm trưởng Đơn nguyên Nội trú nội bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Cường giáp trong thai kỳ thường do bệnh Graves gây ra và xảy ra ở 1 - 4 trong số 1.000 trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ. Bệnh Graves là một bệnh rối loạn tự miễn dịch. Khi mắc bệnh này, hệ thống miễn dịch của bạn tạo ra các kháng thể khiến tuyến giáp tạo ra nhiều hormone hơn bình thường.

Trên 99% T4 và T3 trong máu gắn với protein màng. Chỉ có nội tiết tố dạng tự do mới có hoạt động sinh lý và chuyển hóa. Các nội tiết tố tự do chỉ chiếm lượng rất nhỏ trong tổng số nội tiết tố trong máu, khoảng 0.03% T4 và 0.3% T3.

Trong thời gian mang thai, tuyến giáp của người mẹ chịu tác động bởi 3 yếu tố chính:

• Gia tăng nồng độ TBG (Thyroid binding globulin): TBG là chất vận chuyển nội tiết tố giáp. Estrogen tăng cao trong thai kỳ sẽ kích thích gan tổng hợp TBG. Nồng độ TBG cao nhất vào tuần tuần thứ 21 thai kỳ, cao gấp 2,5 lần so với bình thường.
• Gia tăng nồng độ hCG: hCG bao gồm 2 tiểu đơn alpha và beta. Tiểu đơn vị alpha có cấu trúc giống TSH, LH và FSH. Beta hCG kích thích TSH receptor yếu bằng 1/10000 so với TSH. hCG tăng cao nhất khoảng tuần thứ 10 thai kỳ (3 - 100 U/L), sau đó giảm dần đến tuần thứ 20 thai kỳ (3 - 5U/L) và ổn định cho đến lúc sinh con. Tình trạng đa thai sẽ dẫn đến tăng hCG và giảm TSH.
• Sự chuyển hóa nội tiết tố giáp ở ngoại vi: Trong thai kỳ, nội tiết tố giáp sẽ bị khử Iod nhiều hơn bình thường do tác dụng của men deidodenase (type I, II, III), hiện diện nhiều trong nhau thai và có nhiều nhất vào khoảng tuần 20.
• Tăng nhu cầu và chuyển hóa Iod trong thai kỳ: Thể tích tuyến giáp tăng 10% ở vùng đủ Iod, tăng 20 - 40% ở những vùng thiếu Iod. Nội tiết tố giáp (T3 và T4) sẽ tăng, nhu cầu Iod tăng 50% do gia tăng chuyển hóa cơ thể, độ thanh thải Iod qua thận cũng tăng 50% do thai cũng bắt đầu tăng lấy Iod từ mẹ để tổng hợp nội tiết tố giáp.

Tình trạng cường giáp ở phụ nữ có thai có thể do 3 nhóm nguyên nhân:

• Bệnh Basedow: Chiếm khoảng 0,1 - 1% (có thể có từ trước thai kỳ hay khởi phát trong thai kỳ).
• Nhiễm độc giáp thai kỳ: Chiếm 1 - 3%, có tình trạng cường giáp thoáng qua trong nửa đầu thai kỳ, có liên quan đến tình trạng thai nghén và tỷ lệ thuận với nồng độ hCG (đa thai, thai trứng).
• Những nguyên nhân khác như bướu giáp nhân độc, viêm tuyến giáp bán cấp, u nguyên bào nuôi, cường giáp do Iod.

FT4 và TSH là phương tiện chẩn đoán và theo dõi chính xác cho các rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ.

Giá trị của TSH trong thai kỳ cần có trị số tham chiếu của địa phương. Thường sẽ thấp hơn bình thường trong 3 tháng đầu thai kỳ, thay đổi theo sắc dân và phương pháp xét nghiệm. Nên được khuyến cáo nên xác định khoảng tham chiếu cho từng tam cá nguyệt và bằng phương pháp xét nghiệm tại địa phương:

Khoảng tham chiếu TSH thai kỳ:

• Ngưỡng trên: 2.5 - 3 mIU/L.
• Ngưỡng dưới: 0.1 - 0.2 mIU/L.

Nếu không có trị số tham chiếu thì có thể dùng:

• 3 tháng đầu thai kỳ: 0.1 - 2.5 mIU/L.
• 3 tháng giữa thai kỳ: 0.2 - 3 mIU/L.
• 3 tháng cuối thai kỳ: 0.3 - 3 mIU/L.

Kháng giáp tổng hợp MMI hay PTU: Những trường hợp cường giáp nhẹ (khi nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tăng nhẹ, các triệu chứng rất ít) thường được theo dõi chặt chẽ mà không cần điều trị miễn là cả mẹ và con đều khỏe mạnh. Cả hai loại thuốc kháng giáp tổng hợp đều đi qua nhau thai và có thể làm suy giảm chức năng tuyến giáp của em bé và gây ra bệnh bướu giáp ở thai nhi. Sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến dị tật bẩm sinh, mặc dù các dị tật liên quan đến PTU ít thường xuyên hơn và ít nghiêm trọng hơn. Khuyến cáo rằng liều kháng giáp tổng hợp thấp nhất có thể được sử dụng để kiểm soát cường giáp ở mẹ nhằm giảm thiểu sự phát triển của suy giáp ở trẻ. Nhìn chung, lợi ích đối với em bé khi điều trị cho người mẹ bị cường giáp trong thai kỳ lớn hơn nguy cơ nếu liệu pháp được theo dõi cẩn thận.

• 3 tháng đầu thai kỳ nên được sử dụng PTU (ưu tiên đến tuần 16)
• 3 tháng giữa thai kỳ có thể tiếp tục tục PTU hay chuyển qua dùng MMI.
• 3 tháng cuối: MMI hay được sử dụng hơn do nguy cơ xơ hóa gan khi dùng PTU ở cả mẹ và con.

Phẫu thuật: Ở những bệnh nhân bắt buộc điều trị nhưng không thể được điều trị đầy đủ bằng thuốc kháng giáp thì phẫu thuật là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp an toàn nhất ở 3 tháng giữa thai kỳ (khoảng tháng thứ 4 - 6).

Iod đồng vị phóng xạ: Chống chỉ định để điều trị cường giáp trong khi mang thai vì có thể đi qua nhau thai và gây phá hủy tuyến và dẫn đến suy giáp vĩnh viễn.

Thuốc chẹn beta: Có thể được sử dụng một cách phù hợp tối thiểu trong thời kỳ mang thai để giúp điều trị chứng hồi hộp và run do cường giáp. Thông thường, những loại thuốc này chỉ được chỉ định cho đến khi tình trạng cường giáp được kiểm soát bằng thuốc kháng giáp.

• Cường giáp có thể bắt đầu khởi phát vào 3 tháng đầu thai kỳ hoặc nặng hơn trong giai đoạn này ở những phụ nữ mắc bệnh từ trước. Cường giáp ở mẹ không được điều trị phù hợp có thể gây chuyển dạ sớm, biến chứng nghiêm trọng đó là tiền sản giật, cơn bão giáp.
• Bệnh cường giáp ở mẹ không được kiểm soát có liên quan đến nhịp tim nhanh của thai nhi, thai nhỏ so với tuổi thai, sinh non, thai chết lưu và dị tật bẩm sinh.

Ngoài ra, nồng độ rất cao globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI) có thể ảnh hưởng đến thai. Bệnh Basedow là bệnh tự miễn gây ra bởi sự sản xuất các kháng thể kích thích tuyến giáp TSI. Những kháng thể này đi qua nhau thai và có thể tương tác với tuyến giáp thai nhi. Nồng độ TSI cao trong máu mẹ có thể gây cường giáp ở thai nhi hoặc cường giáp sơ sinh, nhưng không phổ biến. Tuy nhiên, tình trạng này chỉ xảy ra khi nồng độ TSI của mẹ cao gấp nhiều lần so với bình thường. Đo nồng độ TSI trong máu mẹ mắc bệnh Basedow được khuyến cáo trong giai đoạn sớm của thai kỳ và, nếu tăng ở lần đầu, thì lặp lại lần hai vào khoảng tuần 18 - 22 của thai kỳ.

• Siêu âm tuyến giáp của thai.
• Chú ý dấu hiệu suy giáp sau tuần 20, nên dùng kháng giáp liều thấp nhất có thể với mục tiêu là duy trì FT4 máu mẹ ở giới hạn cao của bình thường vì tất cả thuốc kháng giáp đều qua nhau thai và tác động lên thai nhi. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH và nồng độ hormone tuyến giáp) hàng tháng.
• Basedow có thể cải thiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và có thể nặng hơn sau sinh.
• Định lượng TRAb ở mẹ trong 3 tháng cuối thai kỳ (24 đến 28 tuần) giúp tiên lượng thai nhi có nguy cơ cao tiến triển cường giáp ở trẻ sơ sinh và thai nhi.

Nếu mẹ bầu có những biểu hiện như sụt cân nhanh không rõ nguyên nhân, đổ mồ hôi, nhịp tim nhanh, mệt mỏi, kích ứng mắt, thường xuyên đi tiêu hoặc tiêu chảy,... hay những triệu chứng liên quan tới cường giáp, nên đi khám tại các bệnh viện lớn để được chẩn đoán, xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp.