Chỉ định cắt thần kinh X

Cắt thần kinh X là phẫu thuật loại bỏ cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X. Chỉ định cắt thần kinh X được áp dụng trong điều trị loét dạ dày, loét tá tràng, hẹp môn vị,...

Dây thần kinh X hay còn được gọi là dây thần kinh phế vị, là dây hỗn hợp có tác dụng vận động và cảm giác cho các tạng ở cổ, ngực và bụng. Ở bụng dây thần kinh số 10 phân nhánh vào dạ dày 60%, vào gan 10% và các tạng khác chiếm 30%. Ở vùng ngực, hai dây thần kinh X nằm ở hai bên thực quản nên gọi là dây thần kinh X trái và dây thần kinh X phải. Xuống bụng do hiện tượng quay của dạ dày nên dây thần kinh X trái chạy ra phía trước được gọi là dây thần kinh X trước, dây thần kinh X phải chạy ra sau thực quản được gọi là dây thần kinh X sau.

1.1 Dây thần kinh X trước

Theo Griffith, dây thần kinh X trước qua lỗ thực quản bằng một sợi là 68%, hai sợi là 30% và ba sợi là 2%. E.John nhận thấy rằng 91% các thân dây thần kinh X trước nằm ở bên phải của đường giữa thực quản. Ở thực quản bụng dây thần kinh X trước được dán vào thực quản bởi lá phúc mạc bọc phía trước, khác với dây thần kinh X sau nằm trong 1 lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài phúc mạc dễ tách khỏi thực quản.

Dây thần kinh X trước thường có 3 nhánh bao gồm:

• Các nhánh gan: được tách từ bờ phải của dây thần kinh X trước, bắt đầu từ tâm vị nằm trong phần dày của mạc nối nhỏ để tới rốn gan. Trước khi tới gan chúng tách thành những sợi nhỏ chi phối cho phần cuối hang vị, môn vị, tá tràng.
• Các nhánh tâm phình vị trước: các nhánh này được tách từ bờ trái của dây thần kinh X trước ở phần thực quản bụng hoặc được phân tách từ trên cao qua lỗ thực quản xuống.
• Các nhánh thần kinh chính trước Latarjet: Đó là phần cuối của dây thần kinh X trước chạy dọc theo bờ cong nhỏ đến góc bờ cong nhỏ chia thành những chùm giống như hình chân ngỗng. Nhánh trên cùng của nhóm này có một nhánh chạy quặt ngược lên trên gọi là nhánh quặt ngược của Hedenstedt, nó dễ bị bỏ sót trong phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc.

1.2 Dây thần kinh X sau

Khác với dây thần kinh X trước, phần lớn dây thần kinh số 10 sau qua lỗ cơ hoành bằng một sợi. Dây thần kinh X sau có các nhánh:

• Nhánh tạng: được tách từ bờ phải chạy vào trong đám rối dương. Nhánh này và nhánh chính sau của Latarjet cùng với liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác Jackson, một mốc quan trọng trong cắt dây thần kinh X chọn lọc.
• Nhánh thần kinh chính sau Latarjet: là đoạn cuối của dây thần kinh X sau, chạy cùng hướng với nhánh chính trước và tận cùng ở mặt sau vùng thân vị bằng những nhánh chân ngỗng.

Cắt thần kinh X hay cắt dây thần kinh phế vị là phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của dây thần kinh phế vị khi thân thần kinh đi vào ổ bụng qua lỗ hoành nhằm mục đích giảm tiết dịch vị acid dạ dày trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng. Cắt thần kinh X chọn lọc là phẫu thuật cắt cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của các nhánh và thân dây thần kinh X trước đi vào dạ dày kể từ sau nhánh gan của dây thần kinh số 10 trước, cắt nhánh và dây thần kinh X sau đi vào dạ dày kể từ sau nhánh tạng của dây X sau. Phẫu thuật cắt thần kinh X siêu chọn lọc là chỉ cắt các nhánh của dây thần kinh X trước và sau đi vào có chức năng chi phối vùng thân phình vị của dạ dày, để lại các nhánh thần kinh chân ngỗng chi phối vùng hang vị

2.1 Loét dạ dày

Chỉ định cắt dây thần kinh X đối với bệnh loét dạ dày. Hedenstedt (1969) đã thông báo có 32 trường hợp cắt dây thần kinh phế vị siêu chọn lọc cho được kết quả tốt. Johnston theo dõi với 14 bệnh nhân trong vòng 3 năm và không thấy loét dạ dày tái phát. Ngoài ra còn nhiều thông báo khác cho kết quả tốt khi cắt dây thần kinh X điều trị loét dạ dày.

Cơ sở của cắt dây thần kinh X trong điều trị loét dạ dày là:

• Làm giảm bài tiết dịch vị axit HCl (nguyên nhân gây loét dạ dày).
• Đối với loét dạ dày không có độ toan dịch vị cao, cắt dây thần kinh phế vị siêu chọn lọc làm bình thường hoá sự co rút với dạ dày (Vidange gastrique), đồng thời đề phòng sự trào ngược dịch mật vào dạ dày và chống lại sự khuếch tán ngược H+ gây ra loét.
• Tuy vậy đa số các phẫu thuật viên không chủ trương cắt dây thần kinh X trong điều trị loét dạ dày vì khả năng ác tính hoá của ổ loét dạ dày. Vì vậy đối với loét dạ dày thì không nên phẫu thuật cắt dây thần kinh X mà nên lựa chọn cắt đoạn dạ dày.

2.2 Loét tá tràng

Về nguyên tắc và lý thuyết thì có thể chỉ định cắt dây thần kinh áp dụng cho mọi trường hợp loét tá tràng. Tuy nhiên, phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể thì còn nhiều ý kiến chưa thống nhất.

• Đối với ổ loét tá tràng nhỏ không biến chứng: chỉ định cắt dây thần kinh X không phải bàn luận.
• Đối với ổ loét tá tràng to, có xơ chai hay đã thủng bít: nhiều bác sĩ không chỉ định cắt dây thần kinh X vì cho rằng tỷ lệ khỏi bệnh thấp và cắt dạ dày tốt hơn. Ngược lại, có những tác giả lại khuyên nên cắt dây thần kinh X bởi vì cắt dạ dày trong trường hợp này rất khó và đi kèm với nó là tỷ lệ biến chứng rò mỏm tá tràng cao.
• Loét tá tràng có biến chứng chảy máu:
  • Đối với loét tá tràng có tiền sử chảy máu thì vẫn có chỉ định cắt dây thần kinh X. Bởi vì khi ổ loét tá tràng đã lành thì không còn chảy máu.
  • Đối với trường hợp chảy máu cấp tính cần tiến hành mổ cấp cứu thì đa số các tác giả lựa chọn cắt dạ dày nhiều hơn vì cầm máu triệt để. Bên cạnh đó cũng có chỉ định cắt dây thần kinh X vì người ta cho rằng đó là phẫu thuật nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, đặc biệt là trong những trường hợp bệnh nặng và thể trạng già yếu già yếu. Trước khi phẫu thuật cắt dây thần kinh X thì ổ loét tá tràng cần phải được khâu cầm máu, hoặc cắt bỏ và tạo hình môn vị nếu có loét ở thành trước.
• Thủng ổ loét tá tràng: Nếu thủng ổ loét tá tràng đến sớm thì chỉ định cắt dây thần kinh X là rất tốt, bởi vì đây là một phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với cắt dạ dày và lại có tác dụng vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị biến chứng.
• Hẹp môn vị: Trong trường hợp hẹp môn vị nhiều phẫu thuật viên lựa chọn cắt dạ dày hơn vì kết quả thường chắc chắn. Tuy nhiên, nó không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dây thần kinh số 10. Có nhiều thông báo về kết quả tốt của những phương pháp cắt dây thần kinh X trong điều trị hẹp môn vị.

Tóm lại, cắt thần kinh X là phẫu thuật loại bỏ cấu trúc dẫn truyền và chức năng chi phối của thần kinh X. Chỉ định cắt thần kinh X được áp dụng trong điều trị loét dạ dày, loét tá tràng, hẹp môn vị,...